L’INSUFFISANCE CARDIAQUE chez le sujet âgé

Traitement actuel
de l’insuffisance cardiaque

Le temps où le traitement de l’insuffisance cardiaque (IC) se résumait au classique « traitement digitalo-diurétique » est maintenant révolu et les progrès de la prise en charge de l’IC permettent actuellement d’améliorer un pronostic qui reste sombre. Les grandes études menées au cours des deux dernières décennies ont prouvé (« médecine fondée sur les preuves ») l’efficacité de certaines approches thérapeutiques (qui ne sont pas exclusivement médicamenteuses) et ceci a abouti à l’élaboration de recommandations par les sociétés savantes. Nous allons donc faire le point sur l’arsenal thérapeutique actuel qui permet de traiter l’IC.

Concernant l’ensemble des travaux récents, comme à l’habitude le niveau de preuve est beaucoup plus faible chez les sujets âgés, faute d’inclusion de cette population dans les études. Le problème est rendu encore plus délicat par le fait que l’insuffisance cardiaque du sujet âgé est souvent à fonction systolique conservée, forme dans laquelle les essais thérapeutiques sont rares et n’ont pas apporté de conclusion nette. Néanmoins les sociétés françaises de cardiologie (SFC) et de gérontologie (SFGG) ont établi des recommandations (1) sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque du sujet âgé dont la nécessité de l’évaluation gérontologique pour la prise en charge de cette pathologie. Les approches médicamenteuses sont précisées dans ces recommandations et dans les recommandations européennes, plus récentes. Pour une étude précise le lecteur est renvoyé à toutes ces publications qui sont disponibles gratuitement en ligne (1-5) et seuls les points essentiels seront abordés dans ce bref article.

La prise en charge de l’IC du sujet âgé
ne se conçoit qu’aprés une évaluation
diagnostique et thérapeutique

Ceci peut paraître évident mais doit être rappelé ! En effet le diagnostic de l’IC est difficile, surtout chez le sujet âgé, et on ne peut pas se contenter d’un diagnostic probabiliste et d’un traitement d’épreuve. Cet abord « classique » expose en effet à ne pas traiter les autres pathologies qui pourraient prendre le masque d’une IC ou à l’inverse de traiter a minima l’IC alors qu’il est établi qu’il faut donner le traitement aux doses maximales tolérées. L’échocardiographie doit être systématique pour préciser l’existence, le type et l’étiologie de l’IC. L’évaluation gérontologique est également indispensable (fonctions cognitives, autonomie, évaluation somatique, mais aussi conditions de vie et contexte médico-social). Ceci permet de préciser les objectifs du traitement.

Les différentes classes médicamenteuses utiles

Les diurétiques

Ils doivent être utilisés dès qu’il existe une rétention hydrique. Mais ici il faut rechercher la dose minimale efficace : l’hypovolémie qu’ils risquent d’induire a en effet tendance à maintenir des mécanismes compensateurs délétères. Les diurétiques de l’insuffisance cardiaque sont les diurétiques de l’anse. Leur posologie est variable, modulée, en fonction de la gravité de la maladie et de l’importance de la rétention, réduite en cas de déshydratation, de diarrhée, de chaleur… L’utilisation des diurétiques suppose une surveillance clinique et biologique. Il ne faut pas oublier qu’un insuffisant cardiaque fatigué peut avoir un coeur épuisé mais aussi une déshydratation. Combien de vieillards sont perfusés pour maintenir une hydratation correcte sans que le traitement diurétique ait été interrompu ?

Les digitaliques

Ces derniers (placés ici en deuxième classe par référence à l’approche classique) ne doivent plus être considérés comme le traitement de l’IC et ceci pour plusieurs raisons :
ils réduisent le nombre d’hospitalisations pour IC (niveau de preuve B), sans effet sur la mortalité.
ils n’ont d’intérêt net que dans l’IC à fonction systolique altérée, mais sont en fait des tonicardiaques faibles.
ce sont des produits à marge thérapeutique étroite et les signes de l’intoxication digitalique peuvent être trompeurs chez la PA, d’où la règle de doser la digoxinémie au moindre doute, voire systématiquement chez tout sujet âgé traité par digitalique et « qui va mal » ou chez qui l’état d’hydratation a été modifié,
et de considérer que les taux souhaitables sont ceux situés à la limite inférieure de la zone thérapeutique. Dans l’étude DIG (6), pour une digoxinémie comprise entre 0,5 et 0,8 ng/ml, la mortalité est significativement réduite de 6,3 % par rapport au groupe placebo. Au dessus, la mortalité est significativement augmentée, de 2,6% pour une digoxinémie entre 0,9 et 1,1 ng/ml et de 11,8 % audessus de 1,2 ng/ml. Rappelons enfin les interactions médicamenteuses augmentant les taux de digoxinémie avec la spironolactone, le vérapamil, l’amiodarone, certains macrolides, les quinidiniques et l’itraconazole.

Les ß-bloquants

Ces molécules sont actuellement une classe thérapeutique majeure de l’insuffisance cardiaque, alors qu’ils étaient contre-indiqués il y a une quinzaine d’années. Les niveaux de preuve des indications des ß-bloquants dans l’insuffisance cardiaque sont élevés : classe I, niveau de preuve A pour l’utilisation dans les IC stables, légères, modérées et sévères, d’origine ischémique ou non, avec altération de la fonction ventriculaire gauche ; classe I, niveau de preuve A pour l’utilisation en association à un IEC dans les IC avec altération de la fonction ventriculaire gauche, symptomatiques ou non, faisant suite à un IDM ; et enfin classe IIa, niveau de preuve C pour les IC chroniques à fonction systolique préservée (consensus européen).
Les effets bénéfiques des ß-bloqueurs dans l’IC supposent l’application stricte de quelques principes :
utilisation uniquement d’une des 4 molécules qui ont montré leur efficacité dans cette pathologie (recommandation de classe I, niveau de preuve A) : carvedilol (Kredex®), bisoprolol (Cardensiel®), succinate de métoprolol (Selozok®LP) et nébivolol (Temerit®).
introduction du traitement chez un patient stable. La durée de la stabilité n’est pas précisée explicitement. On considère généralement que le patient doit être stable depuis quelques semaines, mais il est montré que l’observance augmente si le traitement est introduit relativement tôt et d’autre part les recommandations européennes font remarquer que dans l’IC chronique le traitement doitêtre débuté « lorsque le patient est stabilisé après l’épisode aigu (habituellement après 4 jours [classe IIa, niveau de preuve B]) ». En pratique, si le traitement ß-bloquant n’a pas été introduit par le cardiologue pendant l’hospitalisation, il faudra lui réadresser le patient secondairement pour initier le traitement et si le malade est sorti du service de cardiologie avec un ß-bloquant il faudra également le réadresser pour la titration.
en débutant par des posologies très faibles et en effectuant ensuite une titration prudente de façon à obtenir la posologie cible des essais thérapeutiques ou la posologie maximale tolérée (Tab. 1). La titration est faite au mieux en hôpital de jour pour les malades ambulatoires, selon les schémas proposés par l’AMM, en espaçant éventuellement les intervalles d’augmentation de la posologie chez les patients fragiles et/ou très âgés. Il faut s’assurer de la bonne tolérance du produit (pas d’aggravation des signes fonctionnels d’IC, ni de prise de poids [la pesée fait partie de l’examen clinique de tout insuffisant cardiaque] ou majoration des signes physiques comme des oedèmes des membres inférieurs), vérifier la fréquence cardiaque (pouls, ECG) et rechercher une hypotension orthostatique, puis administrer la posologie supérieure du ß-bloquant et apprécier sa tolérance 2 heures après (pouls, tension artérielle et recherche d’hypotension orthostatique).

Le patient doit savoir que ce traitement est destiné à réduire le risque de décès et d’hospitalisation et qu’il s’accompagne parfois (et non pas toujours) d’une amélioration des symptômes.

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)

Ces derniers sont recommandés chez tous les insuffisants cardiaques (niveau de preuve A), en l’absence de contreindication. Leur utilisation obéit aussi à des règles simples mais indispensables :
prescription prudente, introduction à distance d’une déplétion sodée importante.
posologie initiale faible (dose test) permettant d’éviter une chute tensionnelle importante ou une hypotension orthostatique (à rechercher de toute façon systématiquement lors du suivi).
mais titration indispensable pour rechercher la dose cible des études ou la dose maximale tolérée par le patient (Tab. 2).
si l’insuffisance rénale n’est pas une contreindication et si une augmentation modérée de la créatinine en début de traitement ne doit pas faire récuser l’utilisation des IEC, la surveillance de la créatinine et de la kaliémie est indispensable. Les IEC sont contre-indiqués en association aux diurétiques épargneurs de potassium. La coprescription d’antialdostérone doit s’accompagner d’une surveillance biologique (kaliémie) particulièrement étroite.
la toux est un effet indésirable connu, mais seul l’interrogatoire dirigé permettra en pratique de repérer une dysgueusie, qui n’est pas exceptionnelle.

Les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II)

Les ARA II peuvent être bénéfiques dans les IC avec dysfonction systolique en alternative aux IEC en cas d’intolérance à ces derniers pour améliorer la morbidité et la mortalité (classe I, niveau de preuve B) ; ils ont une efficacité similaire à celle des IEC sur la mortalité et peuvent être associés aux IEC (en surveillant alors très étroitement la kaliémie). Dans l’IC à fonction systolique préservée, le candé-sartan dans l’étude CHARM a montré une tendance favorable quoique non significative sur la mortalité et les hospitalisations.

Les inhibiteurs du récepteur de l’aldostérone

Ils sont recommandés dans les formes sévères d’IC à fonction systolique altérée recevant déjà l’association IEC-ß-bloquant-diurétique pour améliorer la survie et la morbidité (classe 1, niveau de preuve B) et en association aux IEC et ß-bloqueurs dans l’IC du post-infarctus avec dysfonction VG. Leur utilisation suppose des précautions d’emploi, particulièrement chez le sujet âgé et en cas d’insuffisance rénale. Le principal risque est l’hyperkaliémie surtout en cas d’association aux IEC, aussi les posologies doivent-elles être faibles (débuter initialement par 1/2 cp d’Aldactone® 25) en se souvenant que l’Aldactone® n’agit qu’après un certain délai et que son effet se poursuit également quelques jours après son interruption. Les indications de l’éplérénone (Inspra®) sont actuellement limitées en France aux insuffisances cardiaques avec dysfonction VG du post-infarctus récent.

L’ordre d’introduction des différentes classes médicamenteuses dépend de la gravité de l’IC. Il est résumé sur le Tableau 3.

Les médicaments inutiles

Contrairement aux notions anciennes, certaines classes médicamenteuses n’ont pas d’intérêt dans le traitement de l’insuffisance cardiaque (ce qui ne signifie pas qu’ils n’aient pas d’intérêt dans d’autres indications). C’est le cas des dérivés nitrés (encore trop largement prescrits dans cette indication), des alpha-bloquants, des inhibiteurs calciques dans l’IC systolique. D’autres médicaments sont dangereux chez l’insuffisant cardiaque comme les AINS.

Les mesures non médicamenteuses

Ces dernières sont trop souvent négligées alors que leur intérêt équivaut à une classe médicamenteuse. L’éducation du patient et des proches lorsqu’il existe une détérioration cognitive permet d’améliorer l’observance du traitement et du régime (le régime sans sel ne doit pas être strict chez le sujet âgé et il faut se méfier des sels potassiques de substitut), de dépister précocement un déséquilibre de la condition du malade (facilement repéré sur une prise de poids rapide), d’entretenir une activité physique adaptée, etc.

Les voies d’amélioration de la prise en charge

Elles sont de plusieurs ordres. Certes le développement de molécules et de classes nouvelles pourra améliorer le pronostic mais leur développement ne sera pas immédiat. La resynchronisation par la stimulation multisite peut améliorer considérablement les patients dans des indications précises. Les réseaux dédiés à l’insuffisance cardiaque, actuellement en cours de développement, permettent d’optimiser les thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses (7). Le recours aux techniques de soins palliatifs améliore le confort des patients gravement atteints.

L’amélioration de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque est en fait à notre portée et passe par l’application des recommandations.