MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE

Traitements médicamenteux :
moyens, indications,
maniement et limites

La Thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs représente actuellement une urgence diagnostique et thérapeutique. La thrombose veineuse profonde et l’embolie pulmonaire constituent les deux pôles de la Maladie thromboembolique veineuse (MTEV). Il s’agit de pathologies fréquentes et potentiellement graves si elles ne sont pas traitées. La physiopathologie a été décrite en 1888 par la triade de Virchow qui comporte les éléments suivants : une stase veineuse, une anomalie de la paroi ou une anomalie du sang (hypercoagulabilité). Dans cet article, seront abordés les différents traitements médicamenteux qui permettent de soigner cette maladie.

Physiopathologie et prise en charge
de la Thrombose Veineuse Profonde

L’histoire naturelle de la maladie est le développement d’un thrombus dans les veines infra-poplitées avec extension progressive dans l’axe veineux proximal et possible migration embolique, constituant la complication la plus redoutée de la TVP : l’embolie pulmonaire. La mortalité de la TVP non traitée est faible de 1-2 % alors que la mortalité de l’embolie pulmonaire non traitée est de 25-30 % environ. Si l’EP représente la complication immédiate des TVP, la Maladie veineuse post thrombotique (MVPT) en est la deuxième complication à moyen voire long terme et ce dans 50 % des cas avec le développement de troubles trophiques cutanés dont le caractère invalidant est à souligner.

La prise en charge thérapeutique des TVP symptomatiques au stade aigu repose sur un diagnostic de certitude, un traitement anticoagulant mis en place sans délai associé au port d’une compression élastique et à la marche. Il s’agit d’une véritable urgence vasculaire. Nombreuses sont les TVP qui peuvent être traitées à domicile, cependant toutes les TVP ne peuvent ni ne doivent être traitées à domicile, nous verrons lesquelles à la fin de cet article. La durée du traitement anticoagulant et le bilan étiologique ne seront pas abordés.

Il faut noter qu’en matière de recommandations, le 7e Consensus de l’ACCP (American college of clinical pharmacy) publié dans CHEST en Septembre 2004(1) reste la base de notre démarche.

Dernier point et non des moindres, que la TVP soit distale ou proximale, notre conduite à tenir diagnostique et thérapeutique est identique, seule la durée du traitement anticoagulant diffère. Le récent consensus de CHEST (1) nous conforte dans cette option puisque TVP distales et proximales font l’objet des mêmes recommandations. L’approche thérapeutique chez le sujet âgé de la MTEV, obéit aux mêmes règles que celles qui concernent tous les patients avec cependant des précautions à prendre, ce qui sera exposé dans cet article. Le souci constant dans la prescription du traitement de la MTEV chez le sujet âgé est dominé par la prévention de la iatrogénèse médicamenteuse (recommandations AFSSAPS 2005).

Traitement de la thrombose veineuse profonde
au stade aigu

Il ne souffre d’aucun délai et doit être mis en route dés que le diagnostic de TVP est posé (1). Cependant cette affirmation est à moduler. En cas de forte probabilité clinique et en cas d’absence de contre-indication à l’anticoagulation le traitement anticoagulant peut être initié, le diagnostic devant être confirmé dans les 24 à 48 h (Recommandation de grade 1C dans le dernier consensus de CHEST 2004).

Traitement anticoagulant

Il est débuté dès le diagnostic posé ou dans certains cas en attendant que le diagnostic de certitude soit affirmé.
Les Héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ont fait preuve de leur efficacité versus l’héparine non fractionnée(2), elles ont permis depuis leur introduction sur le marché le traitement ambulatoire des TVP, donc à domicile.

Les différentes HBPM

Les héparines de bas poids moléculaire comportent 5 produits dalteparine (Fragmine®), énoxaparine (Lovenox®), réviparine (Clivarine®), nadroparine (Fraxiparine® et Fraxodi®), et tinzaparine (Innohep®).
Ces 5 spécialités ont l’indication : traitement des thromboses veineuses constituées. Deux d’entre elles sont utilisées en mono injection quotidienne (Fraxodi®, Innohep®), les autres nécessitent 2 injections par 24 h. Leur prescription se fait en fonction du poids du patient (0,1 ml/10 kg de poids excepté la tinzaparine (Innohep®) qui sera prescrite à 0,1 ml / 10 kg de poids moins 0,1 ml).

Contrôle de la numération plaquettaire

L’utilisation des HBPM nécessite le contrôle systématique de la numération plaquettaire (Autorisation de mise sur le marché (AMM) des HBPM, obligation médico légale) à raison de 2 fois / semaine les 3 premières semaines d’utilisation puis d’1 fois / semaine avec une numération plaquettaire avant de débuter le traitement.
Ce contrôle destiné au dépistage des thrombopénies induites par l’héparine (TIH) est généralement réduit dans la mesure où les anticoagulants oraux sont prescrits en même temps que les HBPM, lesquelles sont alors utilisées 8 à 10 j, ce qui est conforme à leur AMM et aux recommandations de l’AFSSAPS. Ajoutons que la clairance de la créatinine sera estimée selon la formule de Cockroft, à partir du poids du patient et du dosage de la créatinine plasmatique récent, particulièrement au-delà de 75 ans ou chez des sujets très amaigris.
L’utilisation des HBPM est contre indiquée à dose curative dans l’insuffisance rénale sévère (Clairance de l’ordre de 30 ml /mn). Dans ce cas la Calciparine® à 3 injections/24 h en sous cutanée représente une alternative de choix.

Surveillance de l’activité Anti Xa

Cette dernière est inutile à titre systématique excepté pour détecter une accumulation dans les situations associées à ce risque : insuffisance rénale légère à modérée (clairance de l’ordre de 30 à 60 ml/mn), cachexie, poids excessif (> 100 kg) ou hémorragie inexpliquée. Attention, chaque HBPM a des normes différentes en matières d’activité Anti Xa, il est donc raisonnable de se référer au Vidal par prudence). Cette activité anti Xa est utile plus pour éviter les surdosages que pour vérifier l’efficacité des HBPM.

Mise en place du traitement

Le traitement curatif par HBPM doit tenir compte de la prescription d’autres thérapeutiques : aspirine à dose antalgique, antipyrétique et anti inflammatoire, AINS par voie générale, AVK, anti plaquettaires. Si généralement le relais par les anticoagulants oraux est la règle, il existe cependant une exception en cas de TVP détectée au cours d’un cancer actif. Les recommandations du 7e consensus de l’ACCP (1) sont en faveur de la prolongation des HBPM curatives pendant 3 à 6 mois sans relais par les AVK (Grade 1A), le risque hémorragique étant supérieur avec les AVK par rapport aux HBPM comme l’a démontré l’étude CLOT (3). Ceci est aussi applicable aux sujets âgés.

Anticoagulant par voie orale (AVK)

Les anti-vitamines K sont commercialisées sous trois noms : L’acénocoumarol (Sintrom®), la fluindione (Previscan ®) et la warfarine (Coumadine®). Ces 3 produits ont comme indication : traitement des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire ainsi que la prévention de leurs récidives, en relais de l’héparine.
Les AVK sont actuellement débutées en même temps que le traitement par HBPM en l’absence de contre indication( 1). Ces 2 thérapeutiques vont donc se chevaucher, les HBPM seront stoppées dès que les AVK seront efficaces. Le niveau d’anti-coagulation est mesuré par le temps de Quick exprimé en International Normalized Ratio (INR) qui permet de tenir compte de la thromboplastine utilisée pour mesurer le temps de Quick. L’INR souhaitable au cours du traitement relais par AVK des thromboses veineuses est compris entre 2 et 3, INR cible à 2,5.
À partir du moment où un traitement par AVK est mis en route, il est obligatoire depuis le 1erJanvier 2004 (AMM) de remettre au patient un carnet de suivi AVK, et d’en expliquer son utilisation. Cette information est une manière d’initier une éducation du patient à ce type de traitement. Cela est d’autant plus important que les AVK représentent en France la première cause d’hospitalisation pour iatrogénie (AFSSAPS). Il s’agit donc d’un traitement certes efficace mais dont le risque hémorragique doit toujours être présent à l’esprit du prescripteur. Ce risque étant majoré dans plusieurs situations : âge, polymédication, interactions médicamenteuses à haut risque, etc.

La compression élastique et la marche

Le 3e versant du traitement d’une TVP à la phase aiguë est représenté par la compression élastique et la marche précoce. La compression élastique qui sera de classe 2 ou 3 permet de réduire l’oedème, d’accélérer le retour veineux, de fixer le thrombus à la paroi, de favoriser sa recanalisation et enfin de réduire la survenue de la maladie veineuse post thrombotique.
La compression trouve toute son utilité à la marche, laquelle n’est pas contre indiquée en cas de TVP à la phase aiguë (1) : les TVP doivent marcher, Partsch (5) l’a bien montré. La compression sera réalisée par bandes élastiques en cas d’oedème initial important, par des mi-bas, des bas ou des collants, il s’agira toujours d’une contention diurne. Chez les seniors, il semble conseillé d’utiliser des contentions plutôt en coton, de plus il peut être justifié de mesurer l’index de pression à la cheville au Doppler de poche afin de s’assurer de l’absence d’une artériopathie sous jacente.

Place des nouveaux anticoagulants dans la prise
en charge des TVP en ambulatoire

Depuis la mi-janvier 2006, seul le fondaparinux sodique, inhibiteur sélectif du facteur Xa (Arixtra®) est présent sur le marché avec une AMM dans le traitement des TVP et EP. IL s’agit d’un produit de synthèse qui ne nécessite pas le contrôle des plaquettes, de plus sa posologie est simplifiée : 1 injection / 24 h en sous cutanée à 7,5 mg pour les patients de 50 à 100 kg, 5 mg si moins de 50 kg et 10 mg si plus de 100 kg. L’activité® AntiXa est inutile.
Comme pour les HBPM, chez les plus de 75 ans, l’Arixtra ® est contre indiqué en cas de Clairance de la créatinine <30 ml/mn. Il s’agit donc d’une molécule d’emploi plus aisé que les HBPM surtout lors d’un traitement à domicile. Son utilisation chez les seniors est identique par rapport au reste de la population, en dehors de la restriction rénale et des précautions à prendre chez les sujets poly médicamentés.

Quels patients traiter en ambulatoire ?

Le traitement à domicile d’une TVP au stade aigu est possible, c’est la réalité en France depuis 1996. Plusieurs articles ont validé (18,19) cette attitude ainsi que le 7e consensus de l’ACCP (1). Plus de 100 000 TVP sont traitées en France à domicile (6). Ce sont les médecins vasculaires qui sont en première ligne pour réaliser cette prise en charge en collaboration avec les médecins généralistes. On ne peut bien évidemment proposer un tel traitement à toutes les TVP, de plus cette modalité doit être expliquée au patient, à son entourage et de plus avoir l’agrément du médecin traitant. L’expérience montre qu’il ne faut jamais vouloir traiter à domicile toutes les TVP.

Le traitement d’une TVP à domicile est possible si (6) :

le diagnostic de TVP est porté avec certitude ;
le patient est d’accord ainsi que son entourage ;
le médecin traitant est d’accord ;
il s’agit d’une TVP distale ou proximale, l’extension iliaque n’est pas une contre indication, par contre une atteinte cave l’est ;
il n’existe aucune contre indication à l’anti-coagulation ;
il n’existe aucune affection hémorragique connue récente ;
il n’existe aucun signe clinique et a fortiori para clinique d’embolie pulmonaire ;
il n’existe pas d’associations d’affections rendant difficile l’anti-coagulation (cancer, maladie inflammatoire, etc…) ;
le contexte clinique de survenue de la TVP n’est pas en faveur d’une étiologie carcinologique évoluée ;
sous couvert d’une information précise faite au patient sur cette affection, ses risques potentiels, ainsi que sur l’utilisation des anticoagulants (le carnet de surveillance étant un document idéal dans ce contexte, un passeport veineux seraità mettre en place dans l’avenir).


Le traitement d’une TVP à domicile a largement été étudié. il faut retenir une réduction des coûts de 56 % par rapport au traitement hospitalier (6). De plus en terme de qualité de vie cette modalité thérapeutique est très certainement efficace mais les études dans ce sens manquent actuellement.

Il existe une alternative au traitement à domicile, l’hospitalisation courte de 3 jours qui permet dans le cas de la prise en charge thérapeutique des TVP, d’initier ce traitement chez des sujets âgés ou à haut risque, voire de réaliser une enquête rapide à visée étiologique dans certain cas. Notons que l’hospitalisation réduite est intéressante en cas d’embolie pulmonaire clinique. Le patient poursuit son traitement à domicile ce qui est un facteur non négligeable de mieux-être et d’acceptabilité.

Conclusion :

La prise en charge thérapeutique de la MTEV doit être la même chez tous les patients, y compris chez le sujet âgé. Le praticien devra dans ce cas s’assurer de l’existence ou non d’une insuffisance rénale, des autres traitements suivis, des facteurs de co-morbidité représentés essentiellement par les affections associées, un handicap moteur ou de type cognitif (Tab. 1). Traiter une TVP à domicile chez un senior est possible à condition d’une bonne observance des contre-indications et limites des traitements anticoagulants.