L’INSUFFISANCE CARDIAQUE chez le sujet âgé

BNP et insuffisance cardiaque

Le Brain Natriuretic peptide (BNP) joue un rôle important dans la vasodilatation, la natriurèse et la relaxation des muscles. Son dosage est une aide précieuse au diagnostic de l’insuffisance cardiaque (IC) et des pathologies apparentées. Mise au point sur l’intérêt de ce dernier et de son taux sanguin chez le patient âgé.

Généralités sur le BNP

Définition et découverte du BNP

Le BNP appartient à la famille des peptides natriurétiques qui ont une forme annulaire comprenant le site fonctionnel. Il est sécrété par les myocytes – produit en majeure partie par le ventricule gauche. Au sein du cardiomyocyte, il y a production de Pré Pro BNP, puis ensuite clivage en Pro BNP. Ce Pro BNP est ensuite lui-même clivé en 2 éléments qui sont sécrétés dans la circulation sanguine. Le BNP (partie C terminale de la molécule), qui est un peptide physiologiquement actif, provoque une natriurèse importante, une vasodilatation et une relaxation des muscles. La partie N terminale de la molécule (NT Pro BNP) , biologiquement inactive, est excrétée directement par voie urinaire.

Isolé en 1988 dans du cerveau de porc (d’où son nom), le BNP est constitué de 32 acides aminés. Dans les conditions pathologiques, il y a une activation très rapide des mécanismes de synthèse avec une production d’ARN messager. Sa demi-vie est d’environ 22 minutes, celle du NT Pro BNP est de 2 heures. Les taux plasmatiques de BNP fluctuent en fonction de l’étirement des fibres musculaires ventriculaires, notamment quand il y a augmentation de la volémie ou de la pression intra ventriculaire gauche (IC).

Dosage du BNP

Il se fait par immunofluorescence, méthode « Triage®» (Biosite) ou méthodes similaires (Bayer ou Abbott). On obtient le dosage plasmatique du BNP en 15 mn avec 150 µl de sang veineux périphérique. Attention dans les publications : le taux mesuré diffère selon les techniques utilisées.

BNP - NTPro BNP et grand âge

Comme pour tout dosage biologique ou examen complémentaire, il existe des circonstances qui peuvent modifier le taux de BNP.

Pour ce qui est des faux négatifs

Dans le cas d’oedème pulmonaire dit flash (arrivée extrêmement brutale : rupture de cordage, infarctus,...) les taux de BNP peuvent être initialement normaux en raison du temps nécessaire à la synthèse de BNP en réponse à l’augmentation des pressions intra cardiaques (cas rares). L’obésité peut également diminuer ce taux.

Pour ce qui est des faux positifs

On note l’insuffisance rénale encore que, dans ce cas, l’augmentation du taux de BNP est souvent en rapport avec une hypervolémie, une ischémie coronaire, une arythmie ou une hypertrophie avec fibrose myocardique induite par celle-ci. Dans l’hypertrophie myocardique pathologique, le BNP est corrélé à l’augmentation de masse myocardique. Or chez le sujet âgé, on assiste à une évolution structurelle du myocarde dont le côté délétère et ou adaptatif est encore largement débattu. Ces modifications du myocarde sont souvent présentes et ne sont pas toujours associées à une IC clinique ou à une dysfonction échographie irréfutable. De même la prévalence d’autres pathologies comme l’hypertension, les arythmies qui vont influer sur le dosage de peptides natriurétiques peut expliquer quelques faux positifs. Les pathologies augmentant les pressions ventriculaires droites (BPCO, Embolie pulmonaire grave) peuvent provoquer une augmentation en règle limitée du BNP.

BNP - NT Pro BNP et diagnostic de l’IC

Évolution du taux de BNP en fonction de l’âge

Redfield et coll. se sont intéressés à l’évolution du taux de BNP en fonction de l’âge sur une cohorte de plus de 2000 patients. Dans ce travail, on note que la distribution du taux de BNP est influencée directement par l’âge, le sexe et le système de dosage. Dans cette étude, le BNP chez l’homme « normal » passe de 7 à 21pg/ml entre la 4e et la 7e décennie. L’utilisation d’une méthode radio immunologique conduit également à une augmentation significative du BNP moyen chez le sujet sain. Il faut rester prudent sur les nomogrammes proposés compte tenu du faible nombre de patients réellement âgés (2 hommes de plus de 75 ans contre 181 de 45 à 50 ans…). Redfield confirme les données de plusieurs études portant en partie sur des patients âgés.

Selon les auteurs la valeur diagnostique des différents tests utilisant le BNP (Biosite comme Shionogi) était comparable quel que soit l’âge.

Taux de BNP et insuffisance cardiaque

Yamamoto s’est lui intéressé à une utilisation pratique du BNP afin d’étayer le diagnostic d’IC dans une population de patients âgés (âge moyen 84 ans). Les auteurs ont séparé les 156 patients en trois groupes en fonction de l’existence d’anomalies ECG au sens large ou d’oedèmes des membres inférieurs, des deux ou d’aucun de ces critères. Le BNP était significativement plus élevé dans le groupe possédant l’ensemble des manifestations cliniques d’IC par rapport au groupe n’en ayant qu’une des deux. Chez ce dernier, le BNP était plus élevé que dans le groupe ne présentant aucun signe d’IC. Récemment plusieurs travaux ont mis en évidence l’utilité du dosage du BNP pour aider à poser le diagnostic d’IC aux urgences. Si le BNP < 100 à 200 pg/ml, chez un patient dyspnéïque, l’insuffisance cardiaque est peu probable.

BNP: un marqueur de la cardiopathie diastolique stable ?

La question de savoir si le BNP peut aider à identifier les patients porteurs d’une cardiopathie diastolique stable chez le patient âgé n’est pas tranchée. Chez le sujet jeune, certains ont mis en avant une liaison existant entre un taux de BNP peu élevé et l’existence d’une cardiopathie diastolique mais ces données restent controversées et ne sont pas à mon sens extrapolable au sujet âgé. Le seuil de BNP proposé en faveur de l’existence d’anomalies diastoliques est relativement faible (de l’ordre de 62 pg/ml), ce qui est inférieur à la norme du BNP proposée selon la même méthode pour le patient de plus de 50 ans. On ne peut donc pas recommander l’utilisation du dosage du BNP dans cette application.

BNP - NT Pro BNP et pronostic

Le rôle pronostic du BNP chez le patient insuffisant cardiaque jeune est actuellement établi. Tamura a mis en évidence la persistance du caractère pronostic du BNP. Dans ce travail un taux élevé de BNP est associé de façon indépendante à un mauvais pronostic. De même, le BNP est inversement corrélé avec la durée entre la sortie du centre hospitalier et la survenue du premier événement majeur (décès, hospitalisation). Une étude longitudinale réalisée sur la ville de Gothenburg a mis en évidence le rôle pronostic du BNP en tant que marqueur prédictif de la mortalité chez des patients de près de 85 ans. Par ailleurs, un taux élevé de BNP était significativement lié à un mauvais pronostic que ce soit chez les patients présentant initialement une pathologie cardiaque ou non.

Conclusion

Le dosage des peptides natriurétiques (BNP, NT pro BNP) est un élément actuellement reconnu comme étant une aide importante dans la prise en charge des patients de moins de 75 ans. Les performances diagnostiques du BNP dans cette population à haut risque sont moins bonnes que chez le sujet jeune mais restent très supérieures aux autres moyens diagnostiques facilement accessibles en routine. Sur le plan pronostique, l’existence d’un taux très élevé de BNP reste un élément péjoratif et peut donc aider à établir un pronostic. Une fois encore, et comme pour tout marqueur biologique, l’analyse des seuils du BNP comme du NT pro BNP dans une population donnée est primordiale avant son utilisation.