L’INSUFFISANCE CARDIAQUE chez le sujet âgé

L’ampleur du problème

L’insuffisance cardiaque des personnes âgées est et sera l’un des grands problèmes de Santé publique du XXIe SIÈCLE. Cette évolution est la conséquence de l’augmentation de l’espérance de vie. Mais il existe aussi un effet paradoxal des progrès réalisés en matière de prise en charge de la maladie coronaire et de l’hypertension artérielle : les traitements modernes de ces affections ont significativement réduit la morbi-mortalité à court et moyen terme en diminuant le nombre et la gravité des complications évolutives. Par contre, ils favorisent l’apparition tardive de l’insuffisance cardiaque ce qui explique l’augmentation de l’âge des malades concernés.

Épidémiologie de l’insuffisance cardiaque

L’incidence de l’insuffisance cardiaque

L’incidence de l’IC augmente de manière pratiquement exponentielle au cours du vieillissement en Europe et en Amérique du Nord. En Hollande (Fig. 1) (2) comme en France (Fig. 2) (3), les nouveaux cas d’IC concernent essentiellement des personnes âgées. Les hommes âgés sont plus atteints que les femmes avec une incidence qui passe respectivement de 3 % (hommes) et 1 % (femmes) entre 60 et 69 ans à 17 % et 13 % par an entre 80 et 89 ans. Ces données d’incidence ne tiennent pas compte du degré de gravité de l’IC. L’étude EPICAL ne concerne que des IC évoluées (NYHA III et IV) observées en Lorraine. L’incidence passe de 465 (hommes) et 70 (femmes) entre 50 et 60 ans à 1 480 (H) et 575 (F) entre 70 et 80 ans. Ces données confirment que l’IC se « réfugie » chez les personnes âgées.

La prévalence de l’insuffisance cardiaque

La prévalence, qui indique le nombre de cas observés dans la population, confirme les données précédentes. Dans l’étude de Framingham, la prévalence passe de moins de 1 % entre 50 et 59 ans à 9,1 % entre 80 et 89 ans (4). Les données françaises sont moins précises mais avec une augmentation significative : 352 000 cas en 1980, 484 000 en 1991 et de l’ordre de 8 à 900 000 en 2000 (INSERM).

Les ré-hospitalisations

Après un premier séjour hospitalier pour insuffisance cardiaque, le risque de ré-hospitalisation est élevé. Dans une enquête réalisée par l’INSERM en 1996, le risque à 1 mois était de 17 % et de 34 % à 1 an (5). Les 4 causes principales de ré-hospitalisation sont une complication d’une maladie coronaire, un trouble du rythme (fibrillation auriculaire...), une infection intercurrente (pulmonaire, urinaire...) et un problème lié au traitement (arrêt ou erreur du traitement, traitement inadapté, complication iatrogène...) (Fig. 3).

La mortalité secondaire à l’insuffisance cardiaque

Un contraste existe entre le recul de la mortalité globale liée aux maladies cardio-vasculaires qui est observé dans tous les pays occidentaux et la persistance d’un pronostic sévère chez les insuffisants cardiaques. Dans l’étude de la Mayo Clinic, le pourcentage de survie après la sortie de l’hôpital est de 86 % à 3 mois, 76 % à 1 an et 35% à 5 ans (7). Des résultats de même ordre ont été observés dans une population hollandaise avec un pourcentage de survie de 32 % à 7 ans (Fig. 4).

Les facteurs de risque de mortalité chez
les personnes âgées

Il existe un grand nombre de facteurs de risque de mortalité chez les personnes âgées insuffisants cardiaques. Ci-dessous les principaux :

L’âge et le sexe masculin : Le risque de décès fortement lié à l’âge est aussi observé en France (5). La mortalité est la plus forte chez les plus âgés (old-old).
Dans une série de 231 insuffisants cardiaques âgés de 89 ± 4 ans, la survie moyenne après une hospitalisation pour IC était de 4 (± 4) mois. Treize mois après la sortie de l’hôpital, seulement 3% avaient survécu (9). Un aspect particulier du décès des insuffisants cardiaques est de survenir deux fois sur trois de manière subite (63,4 % dont 46,9 % avant d’arriver et 16,5 % en arrivant à l’hôpital) (10). Le risque de décès est associé à différents facteurs de risque :
sur le plan étiologique, la maladie coronaire ;
la sévérité de l’IC : pour les malades selon le stade NYHA, la mortalité est de l’ordre de 10 à 15 % par an pour les stades I et II dont 60 % de morts subites contre 40 à 60 % par an pour les stades III et IV dont 20 à 30 % de morts subites ;
Un électrocardiogramme anormal : fibrillation auriculaire, hypertrophie ventriculaire gauche, absence de variabilité de la fréquence cardiaque… ;
Une cardiomégalie ;
Une fraction d’éjection basse : à 6 mois, le risque de décès est de 13 % pour une fraction d’éjection supérieure à 40 % et de 21 % pour une fraction d’éjection inférieure à 40%(11) ;
les co-morbidités qui sont nombreuses chez les insuffisants cardiaques âgés sont significativement associées à une augmentation du risque de décès (Fig. 5).

Une illustration est donnée par les résultats d’une enquête comparant le risque de mortalité hospitalière chez des insuffisants cardiaques âgés déments ou non (Fig. 6).

Conclusion

L’insuffisance cardiaque est une maladie fréquente et grave chez les personnes âgées mais qui reste mal connue du grand public : dans une enquête européenne (étude SHAPE), 70 % des personnes interrogées méconnaissaient sa gravité estimant que la survie était supérieure à celle d’un cancer et pour un tiers, l’insuffisance cardiaque était assimilée à un vieillissement cardiaque normal.