ABSTRACTS

Efficacité et innocuité des statines :
Méta-analyse de 14 essais
randomisés concernant 90 056 participants

L’intérêt des statines, en abaissant le LDL cholestérol, a été mis en évidence dans différentes études. Cette métaanalyse (1) devait permettre d’en faire la synthèse, mais surtout d’avoir une puissance suffisante pour l’analyse de certains sous-groupes dont les sujets âgés de plus de 75 ans.

Méthode

Pour être retenus, les travaux (essais randomisés en double aveugle) devaient avoir pour effet principal de baisser la cholestérolémie, de façon exclusive (pas de modification d’un autre facteur de risque), 1 000 inclusions et un suivi minimum de deux ans.

Le protocole qui a permis de retrouver ces 14 essais n’est pas décrit ici. Il n’y est donc pas expliqué comment ont été recherchés les travaux et en particulier si tout a été fait pour retrouver des données non publiées de travaux négatifs. Un test d’hétérogénéité a été pratiqué dans tous les cas de figure.
Les résultats, en terme de survenue des différents éléments (décès, accidents coronariens, AVC, tous événements vasculaires majeurs) sont pondérés et présentés en nombre d’événements pour une baisse du cholestérol de 1 mmol/litre (0,39 g/l).

Résultats

La durée de suivi était de 2 à 6 ans et a montré une réduction proportionnelle de 12 % de mortalité par mmol/l de réduction du LDL cholestérol (RR = 0,88 IC 95 % :
0,84-0,91 p < 0,0001), de 23 % en événements coronariens majeurs avec une réduction de 14% dès la 1re année, de 17 % d’AVC quel qu’en soit le type (différence peu significative la 1re année le devenant avec une réduction de 20 à 25 % sur 3 ans), de 24 % de gestes de revascularisation coronaire, de 21% d’événements vasculaires majeurs (événements coronariens, nécessité d’une revascularisation coronarienne et AVC), avec un gain de 10 % la 1re année puis de 25 % pour chaque année qui suit.
L’effet était plus net chez les sujets à risque. Il n’y avait pas d’augmentation d’incidence des cancers ni des troubles musculaires.

Les tests d’hétérogénéité avec pondération sur le LDL ne montrent pas de différence entre les études. En revanche, sans pondération une hétérogénéité apparaît sauf pour l’incidence des cancers.

Les statines peuvent réduire l’incidence à 5 ans d’accidents coronariens majeurs, d’AVC, d’1/5e environ, ce qui justifie le traitement prolongé chez tous les patients à
risques, sous réserve de faire baisser le taux de LDL cholestérol d’au moins 1 mmol/l.

Le niveau d’évidence de ce travail selon l’Evidence Based Medicine est 1-a, soit le plus haut possible et le degré de recommandation A, ce qui doit nous amener à incorporer ce traitement dans nos habitudes de prescription.

Ces résultats importants et validés
s’appliquent-ils à nos patients âgés ?

Les analyses par sous-groupes, mais aussi pour les sujets de plus de 75 ans ont été suffisamment puissantes grâce au regroupement d’essais. Dans tous ces cas de figure, les résultats obtenus, pondérés sur la baisse du LDL cholestérol, sont restés comparables.
Pour les plus de 75 ans, la pertinence de tels résultats, mêmes positifs, reste délicate à analyser. Cependant, il faut traiter 100 personnes avec une réduction effective d’1 mmol/l de LDL, pendant environ 5 ans, pour éviter un décès. Il faut en traiter 45 pour éviter un accident coronarien majeur, 142 pour éviter un AVC, mais avec une efficacité qui ne devient patente qu’après un an (taux de LDL cholestérol initial très élevé). Pour l’ensemble des événements vasculaires majeurs, il ne faut plus en traiter que 34 et, si on est efficace dès la 1re année avec 10 % de réduction, les résultats s’amplifient surtout au-delà.

Il reste à juger si traiter 34 personnes de plus de 75 ans pendant 4 à 5 ans, pour éviter un événement majeur, est significatif, non pas statistiquement, mais cliniquement. Si on considère les 90 056 participants, il ne fallait en traiter que 27 pour éviter un cas et la différence ne paraît pas considérable. On peut donc envisager ce traitement chez nos patients âgés mais jusqu’à quel âge ?
Combien faut-il en traiter après 85 ans pour éviter un cas et nos patients polypathologiques auront-ils l’espérance de vie de 5 ans qui leur permette de bénéficier pleinement
de l’effet des statines ?

Influence de l’état cognitif sur le taux d’institutionnalisation 3 ans après un accident vasculaire cérébral

Un état démentiel pré-éxistant à la survenue d’un accident vasculaire cérébral (AVC) est retrouvé dans 16% des cas. Une démence post-AVC est rapportée dans près d’un tiers des cas. Le déficit cognitif post-AVC semble donc favoriser l’admission en institution.

L’équipe lilloise rapporte les critères prédictifs d’institutionnalisation après survenue d’un AVC. Tous les patients admis pour AVC ischémique ou hémorragique ont été consécutivement inclus sur une période de 5 mois. L’état cognitif pré-AVC était déterminé auprès d’un proche du patient à l’aide du questionnaire IQCODE qui comporte 26 items analysant l’évolution des fonctions cognitives et le retentissement sur les activités de la vie quotidienne lors des 10 années antérieures. Le score va de 26 à 130. Un scoreélevé correspond à une évolution défavorable. Les patientsétaient suivis à 6, 12, 18, 24 et 36 mois. Le déficit fonctionnelétait évalué par l’échelle d’Orgogozo.

Au total, 192 patients inclus et 165 suivis (27 décès).Âge médian : 73 ans [42-100], 84% d’hommes. Un AVC ischémique identifié dans 91 % des cas. Le score IQCODE médianétait de 81 [78-128]. Le suivi à 3 ans montrait 110 patients en vie dont 18 en institution. L’analyse en régression logistique montre que les facteurs associés à l’admission en structure sont un âge élevé (odds ratio = 1,17; IC 95%: 1,07-1,27) et le déclin cognitif (OR = 5,85 ; IC 95%: 1,5-21,5).

En revanche, la sévérité du déficit fonctionnel n’était pas un facteur prédictif d’institutionnalisation. Quelques critiques concernent l’effectif faible et l’environnement social favorable des patients. L’IQCODE est influencée par la personnalité de l’informant et par la qualité d’entente entre l’informant et le patient.

Le syndrome confusionnel post-opératoire est-il associé à des résultats cognitifs faibles et à la démence ?

Le syndrome confusionnel post-opératoire est bien connu en chirurgie orthopédique, avec une incidence plus importante après traitement des fractures du col fémoral qu’au décours d’interventions programmées. Néanmoins la prévalence de la confusion post-opératoire et le risque associé de présenter un syndrome démentiel sont particulièrement sous-estimés.

Des études antérieures ont montré que la présence d’unétat confusionnel à l’admission ou lors d’une hospitalisation se soldait par une incidence de syndrome démentiel de 18%/an avec une forte proportion d’institutionnalisation (Age Ageing 1999 ; 28 : 551 ; J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000 ; 69 : 519). L’objectif de ce travail était d’évaluer l’influence du syndrome confusionnel post-opératoire sur le risque de survenue d’un syndrome démentiel. L’étude a comparé l’évolution cognitive de 2 groupes de patients opérés pour prothèses de genou ou de hanche. L’un avait présenté un syndrome confusionnel post-opératoire (n=31 ; 80,4 ± 7,9 ans) et l’autre, significativement plus jeune, n’avait pas présenté de complication (n=59; 75,4 ± 7,4 ans). Le sex-ratio et le niveau d’éducationétaient similaires dans les 2 groupes. L’analyse aété réalisée avec le test IQCODE. Les résultats indiquent que le score IQCODE était significativement plus élevé dans le groupe des patients qui ont présenté un syndrome confusionnel. Le risque de survenue d’une démence était 10 fois plus important chez les patients avec antécédent de syndrome confusionnel post-opératoire (p<0,0001) : 19 patients ont présenté une démence dont 16 issus du groupe syndrome confusionnel.