DÉMENCES ET XÉROSTOMIE

La xérostomie : Quels enjeux et quelles stratégies en gériatrie ?

La xérostomie touche de nombreux vieillards, qui n’abordent pas spontanément le sujet et vivent avec en développant des pathologies secondaires affectant l’alimentation et plus généralement la qualité de vie. Des conseils hygiéno-diététiques et de réduction de la iatropathogénie sont nécessaires pour réduire cet inconvénient. En cas de résultat insuffisant, un traitement palliatif est à envisager.

Généralités

La xérostomie est définie comme une sensation subjective de sécheresse buccale. Elle s’accompagne généralement, mais de façon inconstante, d’une hyposialie. Sa tolérance est dépendante des individus, une petite réduction du flux salivaire peut être très mal tolérée et inversement.
Les causes de la xérostomie sont nombreuses. Une xérostomie transitoire peut survenir en cas d’anxiété ou de déshydratation, prolongée, elle est le plus souvent liée à la prise de certains médicaments, à une maladie de système ou encore aux conséquences d’une radiothérapie de la tête ou du cou.

La salive et ses composantes

Les glandes salivaires

Les glandes salivaires principales sont les parotides, les sous maxillaires et les sublinguales elles sont symétriques et respectivement en position séreuse, séromuqueuse et muqueuse. Les glandes salivaires accessoires se répartissent dans la muqueuse buccale sauf au niveau des gencives et du palais osseux.

La production salivaire

La production salivaire est un phénomène réflexe, sous la dépendance du système nerveux autonome sympathique à l’origine d’une sécrétion visqueuse en petit volume et parasympathique donnant une salive abondante et fluide. Le système nerveux central commande l’excrétion déclenchée par les stimuli. L’hormone antidiurétique réduit le flux salivaire, l’aldostérone régule la sécrétion des ions sodium et potassium.

Le débit salivaire

Le débit salivaire est en condition normale, de 500 à 1500 ml/jour mais se répartit en fonction des besoins. Important pendant les repas avec une moyenne de 4 ml/mn il est quasi nul pendant le sommeil avec 0,1 ml/mn et se maintien à 0,3 ml/mn en situation basale. Ceci permet de comprendre l’impression de bouche sèche, quasi constante, ressentie au décours des réveils nocturnes, dégradant la qualité du sommeil, d’autant plus que l’on est ronfleur, que l’âge fragmente physiologiquement le sommeil et qu’une hypertrophie prostatique aggrave l’ensemble.

La composition de la salive

La composition de la salive est variable, la concentration de sodium et de bicarbonate s’accroît à mesure que le débit augmente. Le flux des chlorures varie moins en fonction du débit et la concentration en potassium tend à demeurer constante.
Le flux bicarbonaté augmente l’alcalinité de la salive, assure le pouvoir « tampon », le pH salivaire vari de 6 à 8. Les enzymes salivaires ont peu d’activité, la ptyaline est une glucosidase dont l’action est optimale à pH 7, elle hydrolyse partiellement les polysaccharides alimentaires. L’amylase qui dégrade l’amidon en maltose ou la lipase demandent que les aliments séjournent suffisamment dans la bouche pour être efficaces. Les thiocyanates avec la lactoperoxydase participent à la lutte antimicrobienne en prévenant le développement des germes non commensaux. La mucine renferme des substances hapténiques des groupes sanguins ABO, elle participe à la formation du bol alimentaire et à la lubrification des muqueuses buccales.

La xérostomie et les sujets âgés

Une pathologie sous diagnostiquée

La xérostomie est particulièrement fréquente chez les sujets âgés.
Les vieillards ne se plaignent pas spontanément de leur sécheresse de bouche, par contre, spécifiquement interrogés sur l’existence de signes de xérostomie, la prévalence réelle augmente sensiblement atteignant 30 % des plus de 65 ans.

Le clinicien est lui aussi peu sensible à la recherche de ce symptôme. Pourtant, si dans le cadre de la consultation gériatrique, on s’astreint à simplement repérer, pendant l’entretien, les comportements évocateurs quasi réflexes faits de mâchonnements, de passage de la langue sur les lèvres et plusieurs fois dans la bouche non pas pour se donner le temps de la réflexion mais pour tenter d’humidifier les muqueuses, on sera surpris du nombre de cas potentiels.

La contre preuve sera apportée par l’acceptation immédiate d’une proposition de traitement substitutif symptomatique.
Il semble que le vieillissement physiologique contribue à la réduction du flux salivaire. Des études ont montré que 30 à 40 % du tissu glandulaire salivaire était remplacé avec le temps par du matériel conjonctif avec diminution de la concentration en sodium, mucines et IGA. Ce constat est insuffisant pour expliquer la survenue du handicap et il est indispensable d’en rechercher les causes extrinsèques, souvent multiples et intriquées décompensant une situation limite mais tolérable.

Les symptômes

La xérostomie s’exprime par des difficultés à parler, mastiquer ou déglutir, un besoin permanent de s’humidifier la bouche que se soit par la prise de petites quantités d’eau ou de recherche de relance de la sécrétion en suçant des bonbons et par une altération du goût.

Les malades rapportent des douleurs endobuccales à type de brûlures ou de dysgueusies, une mauvaise haleine, des troubles du goût ou une intolérance aux prothèses dentaires.
Surtout le matin, les lèvres sont sèches, collées tout comme la langue au palais.
Les muqueuses buccales sont rouges, sèches, vernissées, la langue est souvent dépapillée, la salive rare, collante, mousseuse voire inexistante.
On ne retrouve pas la réserve salivaire située normalement à la base de la langue.
Le préjudice est évident, la peur de ne pas pouvoir soutenir une conversation, d’être une gêne pour les autres en particulier pendant les repas, créent les conditions d’une réduction des contacts sociaux et affectifs et un recentrage des activités autour de la gestion du handicap. Les insomnies et les douleurs sont parfois responsables d’un syndrome dépressif réactionnel bien compréhensible.

Les conséquences

L’altération qualitative ou quantitative de la salive provoque des complications locales : les candidoses récidivantes par adhésion du candida à la muqueuse facilitée par la réduction du flux salivaire, du PH et des IGA sécrétoires, les caries multiples et évolutives, la gingivite, la plaque dentaire inesthétique et nauséabonde les parodontopathies préparant l’édentation, l’intolérance aux prothèses dentaires et concomitamment, les ulcérations douloureuses de la muqueuse.
Des troubles alimentaires peuvent rapidement conduire à une anorexie, une malnutrition ou une dénutrition. Les sujets s’orientent spontanément vers des textures qui « glissent » mieux, riches en sauces et en lipides. A leur demande ou dans le cadre plus général des soins de confort nécessités par les séquelles de la radiothérapie, des substituts liquides seront prescrits

Le dépistage

Quatre questions simples permettent son dépistage : Avezvous la bouche sèche lorsque vous mangez ou que vous parlez ? Prenez-vous des gorgées de liquide pour avaler des aliments secs ? Avez-vous des difficultés à avaler certains mets ? Avez-vous la sensation d’avoir la bouche sèche quotidiennement depuis plus de 3 mois ?

Le déficit salivaire peut être facilement mis en évidence à la consultation par le test du morceau de sucre (un morceau de sucre n° 4 placé sous la langue fond normalement en 3 minutes) ou plus sophistiqué, le test avec une gaze (la différence de poids entre la gaze sèche et après 5 mn sous la langue doit normalement être supérieure à 0,1 g/min). Il faut pour réaliser cette épreuve, se doter d’une balance de précision.

Les agonistes sympathiques ou antagonistes parasympathiques, peuvent provoquer des hyposialies. Ils sont présents dans la composition de nombreux produits utilisés dans le traitement des pathologies pulmonaires, ophtalmiques, neurologiques et psychiatriques. Les psychotropes, en particulier les antidépresseurs tricycliques, mais aussi les antihistaminiques, les antihypertenseurs et les diurétiques sont en gériatrie les médicaments les plus souvent incriminés. La xérostomie secondaire à la prise de médicament est habituellement un phénomène réversible à la différence de celle induite par la radiothérapie utilisée dans le traitement des tumeurs de la tête et du cou. Du point de vue clinique, la lésion radio-induite des glandes salivaires entraîne une xérostomie plus sévère que celle provoquée dans la plupart des cas par les médicaments. Après une période d’hyperproduction épaisse de deux semaines, la sécrétion se tarit. Les techniques actuelles cherchent à mieux protéger les glandes salivaires principales.

Les maladies systémiques avec comme premier cité, le syndrome de Gougerot-Sjögren dont le diagnostic gériatrique n’est pas si fréquent, peuvent être responsables de xérostomie mais aussi les déficits immunitaires (sarcoïdose, VIH, maladie du greffon contre l’hôte…). La xérostomie est associée de façon non fortuite avec les déshydratations, le diabète sucré, l’hypothyroïdie, les maladies de Parkinson et d’Alzheimer

La respiration bouche ouverte, le port des prothèses dentaires, une mauvaise hygiène buccale complètent les causes principales de xérostomie.

Prise en charge de la xérostomie chez le sujet âgé

La prise en charge efficace d’un patient présentant une sécheresse buccale repose sur le traitement de la maladie causale et l’arrêt des médicaments incriminés lorsque cela est possible, à défaut par :
• le soulagement symptomatique ;
• la prévention ou la correction des séquelles de l’hyposialie ;
• le traitement des affections induites.

Conseil aux patients

L’emploi tri quotidien d’un dentifrice si possible fluoré en sachant que les sensations de brûlure peuvent, à cause du fluor, se majorer et un parfait nettoyage des prothèses mobiles dont l’habitude n’est pas toujours acquise. En association, les bains de bouche avec un mélange d’une cuillérée de bicarbonate de sodium par verre d’eau tiède, réduisent les sensations de brûlure et luttent contre le développement des mycoses.

Le maintien d’une hydratation correcte de la muqueuse buccale par l’absorption fréquente de petites quantités d’eau pétillante pour humecter et nettoyer les tissus. Éviter la consommation de tabac, d’alcool et de caféine qui aggravent la sécheresse buccale étant entendu que les patients ont déjà supprimé les produits épicés ou acides spontanément douloureux.

Disposer un humidificateur près du lit pour limiter le dessèchement des tissus buccaux pouvant survenir la nuit. On peut tenter de maximaliser les secrétions salivaires par l’emploi de gommes à mâcher ou de bonbons acidulés, mentholés… sans sucre.

Les traitements

Les sialagogues à base de pilocarpine (Salagen®) sont chers, non remboursés, ont des effets secondaires sur l’ensemble des secrétions, sont vasodilatateurs, tachycardisants et responsables d’un inconfort digestif, les réservant aux xérostomies post radique et à la maladie de Gougerot- Sjögren.

L’Anétholtrithione (Sulfarlem S 25®) n’a pas une efficacité redoutable, sa prescription reste un classique sous la plume des psychiatres. Les substituts dont la composition tend à s’approcher de celle de la salive naturelle obtiennent des résultats favorables en termes de réduction de la sécheresse buccale, de sévérité des symptômes associés à la xérostomie, sans effets indésirables significatifs, ni modification de la flore buccale normale ; l’Artisial® est l’un des plus prescrit, il faut souvent plus que les 6 à 8 pulvérisations recommandées par 24 heures pour obtenir un soulagement durable. Un triester de glycérol oxydé habituellement employé sous forme de gel par les stomatologistes et les chirurgiens dentistes (Buccagel®) a été décliné en spray : Aequasyal® lubrifiant buccal formant un film lipidique protecteur contre les traumatismes mécaniques et réduisant la sécheresse buccale, le produit piège la salive résiduelle son efficacité démontrée par une étude clinique en gériatrie, permet d’améliorer notablement le sort des malades.

La xérostomie est un symptôme très difficile à supporter dont l‘origine première est iatrogénique. Y penser c’est déjà rendre service car les conseils hygiéno diététiques et lorsque cela reste nécessaire, le traitement palliatif local apportent un réel soulagement et contribuent au maintien de la socialisation du malade âgé.