DÉMENCES ET XÉROSTOMIE

Consensus sur la démence de type Alzheimer au stade sévère Prise en charge thérapeutique

Généralités

De l’intérêt d’une prise en charge médicamenteuse ou non

Que ce soit au domicile ou en institution, il faut convaincre les médecins de la nécessité du traitement spécifique de la maladie. Il est important de noter que plus de la moitié des malades ne sont pas diagnostiqués. Et, en institution, seuls 20 % d’entre eux sont traités. Nous avons aussi constaté que les bénéfices du traitement sont individuels - pour le malade et sa famille - et collectifs. En effet, une meilleure prise en soin permet de réduire considérablement les coûts indirects.

Améliorer la qualité de vie du patient et des aidants

La thérapeutique médicamenteuse doit s’intégrer dans un plan de soin et d’aide, comprenant la prévention des complications de la maladie et l’éducation des aidants. Les bénéfices de la prise en charge non médicamenteuse de la maladie (stimulation cognitive, orthophonie, musicothérapie), sont insuffisamment évalués, en particulier à ce stade sévère.

Des thérapeutiques spécifiques

Les patients atteints de démence sévère doivent pouvoir bénéficier des thérapeutiques symptomatiques anti-démentielles dont l’efficacité a été démontrée et approuvée pour ce stade par l’Afssaps (agence française de sécurité sanitaire des produits de santé). Il est recommandé de poursuivre le traitement tant que le bénéfice clinique persiste.

Quel traitement pour quel patient

Chez les patients non traités auparavant

Pour les formes modérément sévères (MMSE < 16 et > 10), le choix peut se faire entre un inhibiteur de l’acétylcholinestérase ou un anti-glutamate en fonction du rapport bénéfice/risque des spécialités chez le patient considéré. Pour les formes sévères (MMSE < 10), les IAChE ne sont pas indiqués en dehors des protocoles de recherche. Pour les formes sévères graves (MMSE > 3 < 10), la mémantine est indiquée.

Chez les patients sous IAChE

Au stade modérément sévère, des travaux ont démontré l’intérêt potentiel d’une bithérapie associant IAChE et antiglutamate. Il n’y a cependant pas de données à moyen terme, permettant de recommander le choix d’une bithérapie ou de privilégier une stratégie thérapeutique en monothérapie.

Dans la pratique, certains proposent une substitution sans chevauchement devant l’épuisement de l’effet thérapeutique attendu de l’IAChE, par l’anti-glutamate, d’autres privilégient la bithérapie et introduisent l’anti-glutamate.

Traitements symptomatiques anti-démentiels MA légère à modérément sévère

?Aricept® (donezepil) anticholinestérase, cp à 5 mg et 10 mg ; et existe sous forme orodispersible ;
?Exelon® (rivastigmine) anticholinestérase et butyrylcholinestérase 1,5 ; 3 ; 4,5 ; 6 mg ; sol buvable ; AMM 98 ;
?Reminyl® (galantamine) anticholinestérase et récepteurs nicotiniques, cp à 4 ; 8 ; 12 ;16mg ; sol buvable ; et existent des formes LP.

Traitement symptomatique des stades modérément sévères à sévères

?Ebixa® (mémantine) antagoniste des récepteurs NMDA, qui régule le système glutamatergique; AMM 2003 pour des MMS de 3 à 14 ; augmentation progressive des doses sur un mois (sauf insuffisance rénale) ; cp ou forme buvable.

Arrêt du traitement ?

L’entrée en institution ne justifie pas l’arrêt d’un traitement anti-démentiel. Il est recommandé d’arrêter ces traitements uniquement quand l’état du patient, en raison de sa maladie, devient très sévère ou quand l’état cognitif ou global du malade ne correspond plus aux règles de bon usage de la prescription (MMSE < 3 figurant dans l’autorisation de mise sur le marché français)

Modification du traitement

L’absence d’amélioration appréciée par le praticien n’est pas un critère d’arrêt du traitement, en raison de la variabilité du profil évolutif de la maladie, certains patients se dégradant plus vite que d’autres. L’interruption thérapeutique de quelques semaines s’accompagne d’une aggravation de l’état du patient. À l’arrêt du traitement, l’effet bénéfique disparaît en quelques semaines et l’évolution du patient traité rejoint progressivement celle des patients sous placebo.

Le suivi médical

Aux stades légers à modérés, une réévaluation médicale, psychologique et sociale est recommandée tous les six mois pour adapter le plan de soin. Une évaluation gérontologique doit faire partie des consultations de suivi des patients atteints d’un syndrome démentiel à un stade sévère.

Le réseau médical

Pour les patients au domicile, les médecins traitants et les spécialistes assurent conjointement le suivi du malade. Des contacts privilégiés sont souhaitables dans l’intervalle des consultations spécialisées. En institution, l’harmonisation des liens entre médecins libéraux et coordonnateurs d’EHPAD est à poursuivre.

Consultations mémoire

L’entretien avec le patient seul n’étant que partiellement informatif, cette évaluation devra comprendre un entretien avec les proches et un bilan des paramètres biologiques de base. La réalisation d’un ECG, intégrée au suivi, doit être orientée par l’existence de pathologies cardio-vasculaires concomitantes ou les traitements en cours.

Prise en charge des troubles du comportement

Principes généraux de la prise en charge des troubles du comportement

La prescription de psychotropes ne doit pas être systématique et être toujours précédée d’une démarche d’analyse des troubles du comportement. Une intervention sur les facteurs environnementaux et relationnels doit être associée aux traitement médicamenteux et les précéder.

Traitement des troubles du comportement

Le premier traitement de ces symptômes dus à la maladie est celui de la maladie elle-même par les thérapeutiques spécifiques actuelles. La dépression sera secondairement traitée par un Inhibiteur de la recapture de la sérotonine qui a aussi une efficacité sur l’agitation, les idées délirantes, l’anxiété, l’irritabilité et l’agitation psychomotrice.

Les différentes thérapeutiques sont :
• le Prozac (fluoxétine) qui doit être évité en raison de son action confusiogène,
• l’Athymil/miansérine qui a une activité anxiolytique associée intéressante,
• les Imipraminiques (Anafranil, Laroxyl…) qui ne doivent pas être utilisés car anticholinergiques,
• les benzodiazépines qui améliorent l’anxiété mais ont des effets secondaires notables et devront être prescrits à des doses les plus faibles possibles, en privilégiant les molécules à demi-vie courte: (Xanax/alprazolam, Seresta/oxazepam, Temesta/ lorazepam),
• les thymorégulateurs (Tégrétol/carbamazépine et Dépakine/valproate de Sodium, le Buspar/ buspirone, l’Equanil/meprobamate) qui sont utilisés mais non évalués de façon satisfaisante.

Les contentions physiques

Elles doivent être évitées. Si nécessaires, elles doivent impérativement faire l’objet d’une prescription médicale et se conformer aux recommandations officielles. Ci-dessous le référentiel de pratique de la contention, avec ses critères :

Critère 1 :

La contention est réalisée sur prescription médicale.

Critère 2 :

La prescription est faite après l’appréciation du rapport bénéfice/risque.

Critère 3 :

Une surveillance est programmée et retranscrite dans le dossier du patient. Elle prévient les risques liés à l’immobilisation.

Critère 9 :

Une évaluation de l’état de santé du sujet âgé et des conséquences de la contention est réalisée au moins toutes les 24 heures et retranscrite dans le dossier du patient.

Critère 10:

La contention est reconduite, si nécessaire, et après réévaluation, par une prescription médicale motivée toutes les 24 heures.

Utilisation des neuroleptiques

Une analyse précise des bénéfices et des risques tenant compte des recommandations officielles est préalable à toute prescription d’antipsychotiques. La prescription de la dose minimale efficace, d’une durée limitée, la recherche systématique d’effets indésirables, et une réévaluation périodique sont indispensables avant toute utilisation de neuroleptiques.

ndication des neuroleptiques ?

I En raison de leur responsabilité dans la surmortalité et l’augmentation du risque d’AVC chez les patients déments, l’Afssaps a diffusé en mars 2004 des recommandations attirant l’attention sur les risques liés aux neuroleptiques atypiques (olanzapine et rispéridone) en dehors des indications de leur AMM. Les règles de prudence sont étendues à tous les neuroleptiques.
Les effets délétères des neuroleptiques classiques sur la cognition, la fréquence des symptômes extrapyramidaux avec troubles de la marche, dyskinésies tardives, doivent nous rendre réticents à leur utilisation.

À propos de l’Haldol (halopéridol)

L’halopéridol n’est pas indiqué en traitement de routine des patients déments agités. Il peut dans certains cas diminuer l’agressivité et son utilisation doit se faire au cas par cas chez des patients régulièrement suivis pour rechercher les effets secondaires.
En raison de la nature aspécifique de l’agitation en tant qu’entité clinique, il faut s’attacher à étudier la réponse thérapeutique sous ses différents aspects : agressivité, errance…

Prescription raisonnée :

balance bénéfice/risque en fonction de la gravité des symptômes
• auto-agressivité et mettant en jeu le pronostic vital du malade (refus de nourriture, équivalents suicidaires), hétéro-agressivité dangereuse pour les proches, les autres malades ou les soignants ;
• Angoisse invalidante pour le malade ;
• Détérioration de l’état global par l’apathie, le délire, les hallucinations…

Traitement des complications neurologiques

La prescription d’un médicament antiépileptique ne doit pas être automatique dès la première crise comitiale. Seule la répétition des crises peut imposer cette prescription.

Le choix des médicaments doit être guidé par leur profil d’effet indésirable et leur large spectre d’action sur les symptômes épileptiques. Les traitements symptomatiques des troubles sphinctériens ayant un mécanisme anti-cholinergique doivent être évités en raison de leur effet délétère sur le fonctionnement cognitif. La prise en charge d’un épisode confusionnel est avant tout centrée sur la recherche d’une affection organique ou d’un problème iatrogénique pouvant expliquer cette souffrance cérébrale aigue.

Les effets secondaires des anticholinergiques chez les sujets âgés déments

Ces derniers dépendent de la dose totale (utilisation de plusieurs traitements anticholinergiques ou utilisation de doses élevées), du niveau initial des fonctions cognitives et de la variabilité individuelle pharmacodynamique et cinétique. L’utilisation concomitante de ces traitements et des inhibiteurs de la cholinestérase pourrait induire un antagonisme pharmacologique, diminuant ou inhibant les bénéfices de ces thérapeutiques.

Les autres suivis

Prise en charge des pathologies associées

Cette dernière est nécessaire pour maintenir la qualité de vie des malades et ne pas aggraver leur déficit fonctionnel. Il est souhaitable de tenter, selon la gravité de la pathologie aigue et des capacités de prise en charge de l’entourage, de traiter le patient à son domicile ou dans son lieu de vie. Une réévaluation régulière de l’ordonnance doit être systématique et documentée afin de ne pas poursuivre des médicaments devenus inutiles ou responsables d’interactions médicamenteuses.

Suivi nutritionnel

La correction des apports nutritionnels, le fractionnement des prises alimentaires, la modification de la texture, le choix des aliments pour lesquels la personne manifeste une appétence, peuvent améliorer une malnutrition. La prescription de compléments alimentaires ou d’un régime hypercalorique et/ou hyper protidique peut permettre d’enrayer une perte de poids.

Conclusion

Il faut traiter nos patients atteints de démence, qu’elle soit évoluée ou non, tout simplement parce que cette pathologie est actuellement reconnue, peut être correctement évaluée et suivie, dispose de traitements spécifiques qui, s’ils ne sont pas curatifs, modifient fondamentalement leur évolution.