DOSSIER : MALADIE D’ALZHEIMER

Comment évoquer une composante cérébro-vasculaire chez un patient Alzheimer ?

La maladie d’Alzheimer (MA) avec composante cérébro-vasculaire est une entité clinique propre récemment distinguée de la maladie d’Alzheimer pure et des démences vasculaires, appelant une prise en charge spécifique. La composante cérébro-vasculaire est sous-estimée dans l’établissement de la prévalence des différents types de démence. Ainsi, l’analyse de pièces biopsiques révèle que la prévalence de la maladie d’Alzheimer pure serait de 41 %, celle des démences vasculaires pures de 9% et celle des maladies d’Alzheimer avec composante cérébro-vasculaire de 26%(1). La prévalence des démences de type Alzheimer avec composante cérébro-vasculaire a donc probablement été sous-estimée et pourrait concerner entre 20 et 30 % de l’ensemble des démences (2, 3).

Généralités et diagnostic

Certains modes et profils évolutifs doivent inciter à évoquer une composante cérebro-vasculaire

L’aggravation brutale de l’état cognitif

chez un patient Alzheimer évoque la survenue d’une lésion cérébrale de nature vasculaire altérant l’activité fonctionnelle des structures cérébrales impliquées dans le maintien des fonctions cognitives.
La survenue d’un accident vasculaire cérébral de nature ischémique ou hémorragique, même de petite taille, peut aggraver une démence. Cette aggravation peut être le seul stigmate de l’Accident vasculaire cérébral (AVC) et se différencie de l’évolution observée chez certains patients Alzheimer caractérisés de « déclineurs rapides » en raison de l’altération plus rapide de leur fonctions cognitives par opposition aux patients Alzheimer « déclineurs lents ».
Dans le cas d’une composante cérébro-vasculaire surajoutée, l’aggravation des fonctions cognitives survient sur une échelle de temps très courte et apparaît donc plus soudaine ou brutale.
Une telle circonstance d’aggravation soudaine justifie d’écarter en premier lieu un syndrome confusionnel (de cause métabolique ou médicamenteuse en particulier) ou toute autre cause d’altération cognitive (déglobulisation aiguë, défaillance d’organe : hypoxie, insuffisance rénale aiguë, bas débit).
La réalisation d’un bilan biologique de première intention aura pour finalité d’écarter une telle hypothèse (hémogramme, ionogramme, calcémie, CRP, gazométrie artérielle en fonction du contexte).
En l’absence d’argument en faveur de telles hypothèses, la réalisation d’une imagerie cérébrale (au minimum, TDM cérébrale sans injection) devra être envisagée. Elle permettra d’éliminer un hématome sous-dural et éventuellement, en fonction de sa taille, de visualiser une lésion hémorragique ou ischémique intra-parenchymateuse.
L’évolution par paliers, dite « en marches d’escalier », qui caractérise les démences vasculaires, pourra donc s’observer dans la démence de type Alzheimer si des accidents vasculaires ischémiques répétés accidentent son évolution. Une telle éventualité imposera de rechercher une étiologie emboligène et en premier lieu, en raison de sa forte prévalence, une arythmie complète par fibrillation auriculaire.

Le caractère fluctuant des troubles cognitifs

est la deuxième caractéristique évolutive devant faire suspecter une composante cérébro-vasculaire surajoutée.
Devant tout syndrome démentiel, la présence de fluctuations des troubles cognitifs doit en premier lieu faire écarter l’éventualité d’un syndrome confusionnel.

En réalité, dans la pratique clinicienne la démence de type Alzheimer se caractérise par une hétérogénéité de ses modes évolutifs.

Cette hétérogénéité résulte de la pluralité des facteurs susceptibles d’influencer le mode évolutif de la maladie parmi lesquels doivent être considérés le stade de la maladie, les facteurs socio-environnementaux, la qualité et l’implication du réseau familial et des aidants naturels, les troubles psychologiques et comportementaux, les co-morbidités somatiques et la qualité de la prise en charge thérapeutique.

Certaines manifestations cliniques d’apparition récente évocatrices d’une composante cérébrovasculaire doivent être minutieusement recherchées

En tout premier lieu, la présence de symptômes ou de signes neurologiques focaux.

Ces derniers ne s’observent habituellement pas dans la démence de type Alzheimer en l’absence d’antécédent d’affection du système nerveux central. La survenue de telles manifestations au cours de l’évolution d’une maladie d’Alzheimer doit donc faire suspecter une lésion focale du système nerveux central. Selon le mode d’apparition de ces manifestations et l’existence de signes associés, il conviendra d’évoquer un processus expansif intracrânien (déficit moteur d’aggravation progressive, d’évolution en « tache d’huile ») ou une lésion vasculaire ischémique ou hémorragique (déficit moteur paroxystique).

Eventuellement, la survenue de troubles de l’humeur.

Ces derniers peuvent en effet résulter d’une composante cérébro-vasculaire. Bien que non spécifiques, les troubles de l’humeur sont particulièrement fréquents dans les démences vasculaires (entre 20 et 50 % des cas selon les études) (4, 5).

L’étude du profil neuropsychologique permettant classiquement de distinguer les démences avec atteinte corticale et les démences avec atteinte sous-corticale, ne sera que peu contributif.

Plus accessoirement

En raison de leur inconstance et de leur faible spécificité, la survenue en cours d’évolution d’une maladie d’Alzheimer, de troubles de la marche et de chutes, de troubles vésico-sphinctériens, de troubles mécaniques de la parole (dysarthrie) et de troubles de la déglutition doit faire évoquer l’existence d’une composante cérébro-vasculaire surajoutée.

Les 5 étapes pour confirmer l’hypothèse d’une composante cérébro-vasculaire chez un patient suivi pour maladie d’Alzheimer.

Étape 1 : ré-analyser minutieusement les antécédents afin de rechercher tout élément en faveur d’une composante cérébro-vasculaire qui n’aurait pas été prise en compte au moment du diagnostic de maladie d’Alzheimer.

Il conviendra de rechercher dans les antécédents du patient l’existence de facteurs de risque dont l’association à une composante cérébro-vasculaire de la démence a été bien établie : en tout premier lieu une hypertension artérielle systolo-diastolique ou systolique pure. La probabilité d’une composante cérébro-vasculaire associée à la maladie d’Alzheimer est corrélée à l’ancienneté de l’HTA qu’il conviendra de préciser, au mauvais contrôle tensionnel dont il faut s’enquérir et à l’existence de conséquences viscérales (rétinopathie hypertensive, cardiopathie hypertensive, néphroangiosclérose, artériopathie oblitérante des membres inférieurs [AOMI]) et tout particulièrement cérébrales.

La co-existence d’autres facteurs de risque vasculaires tels que le diabète de type 2, l’hyper-LDL-cholestérolémie, la surcharge pondérale, qui peuvent s’associer dans le cadre d’un syndrome métabolique majore encore cette probabilité. Il faut en effet mentionner que l’hypercholestérolémie multiplie par 3 le risque de développer une MA(6).

La recherche d’un ou de plusieurs accidents neurologiques paroxystiques de type accidents ischémiques transitoires et à fortiori d’un accident vasculaire constitué devra être reconduite afin de ne pas méconnaître l’éventualité d’accidents vasculaires de petite taille itératifs d’origine embolique.
Dans cette perspective, il est capital de rechercher tout argument en faveur d’une origine embolique et en tout premier lieu l’existence de troubles paroxystiques ou permanents du rythme cardiaque de type arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA).

Étape 2 : rechercher les facteurs exposant à un risque vasculaire apparus postérieurement au diagnostic de maladie d’Alzheimer.

Les facteurs de risque
sus-mentionnés nécessitent plusieurs années pour exercer leur effet. Leur mise en évidence lors du suivi d’une MA doit être prise en compte afin d’en assurer le meilleur contrôle. Ils ne peuvent pas être retenus pour argumenter en faveur d’une composante vasculaire excepté si la période séparant leur identification d’éléments séméiologiques orientant vers une composante
cérébro-vasculaire dépasse plusieurs années. Deux facteurs doivent être recherchés car exposant à un risque immédiat d’accident vasculaire cérébral : l’ACFA et l’athéromatose des troncs supra-aortiques.
L’ACFA représente un facteur de risque de démence vasculaire et de MA(7, 8) par le biais des accidents ischémiques cérébraux auxquels elle expose(7). Elle peut être à l’origine d’infarctus silencieux et de lésions de la substance blanche et réduire le seuil de survenue d’une démence neurodégénérative. Quand le diagnostic de MA est déjà établi, de telles lésions consécutives à une fibrillation auriculaire constituent une composante vasculaire qui se révélera par un des modes de présentation sus-mentionné.
L’athéromatose des troncs
supra-aortiques représente un marqueur de risque vasculaire associé à un risque accru de démence vasculaire et de MA(9). Les lésions athéromateuses carotidiennes sont associées à l’atteinte de la substance blanche péri-ventriculaire ou leucoaraïose qui pourra devenir symptomatique au cours du suivi d’une MA. Une sténose carotidienne significative expose à un risque d’accident ischémique cérébral pouvant émailler l’évolution d’une MA. La réalisation d’explorations vasculaires (écho-doppler) doit être discutée en fonction du contexte.

 

 

 

Étape 3 : pratiquer un examen physique selon une démarche standardisée

L’examen physique comportera un examen neurologique minutieux qui, toujours comparatif aux données des examens neurologiques antérieurs, s’attardera à rechercher :

un déficit sensitif et/ou moteur systématisé, témoin d’une lésion neurologique centrale ;
une modification des réflexes ostéo-tendineux et/ou un signe de Babinski en faveur d’une atteinte pyramidale ;
un trouble de la marche et/ou une instabilité posturale d’apparition récente ; des troubles vésico-sphinctériens nouvellement apparus ;
un examen cardio-vasculaire comportant au minimum la mesure des chiffres tensionnels en décubitus et orthostatisme, la recherche de troubles du rythme cardiaque (réalisation d’un ECG) et d’un souffle audible en regard des vaisseaux cervicaux (réalisation d’un écho-doppler).

Étape 4 : poser l’indication d’une imagerie cérébrale et procéder à une lecture comparative avec les données d’imagerie antérieures

La composante cérébro-vasculaire de la démence peut prendre plusieurs formes anatomiques :

multiples infarctus de siège cortico-sous-cortical avec atteinte ischémique de la substance blanche périfocale,
démence par infarctus « stratégique » : infarctus localisé dans une région fonctionnelle (gyrus angulaire, thalamus, territoires de la cérébrale postérieure et de la cérébrale antérieure),
démence par lésions artériolaires sous-corticales ou corticales et sous-corticales.

Ces lésions seront visualisées par le scanner cérébral sous la forme d’hypodensités séquellaires. L’IRM cérébrale s’avère plus sensible pour détecter des lésions ischémiques de petites taille (lacunes), les lésions de la substance blanche ou encore les lésions du tronc cérébral.

Étape 5 : se référer éventuellement aux grilles et aux critères diagnostiques

Les grilles et critères diagnostiques les plus utilisés ont principalement pour but de différencier les démences neuro-dégénératives et les démences avec composante vasculaire pure. Aucune échelle ne permet de distinguer avec une forte valeur prédictive les démences de type Alzheimer selon qu’elles sont ou non associées à une composante vasculaire. Le diagnostic de MA étant porté, il est possible de s’appuyer sur les critères et scores ischémiques de Hachinski et de Hachinski modifié(10, 11) ou encore sur les critères du NINDS-AIREN de démence vasculaire (cf. page 24) (12). Ces derniers associent des critères de démence, des critères de composante cérébro-vasculaire et de critères établissant la relation entre la démence et la composante cérébro-vasculaire. Le principal critère indispensable pour caractériser une MA à composante cérébro-vasculaire est la preuve TDM ou IRM de lésion vasculaire cérébrale.

Conclusion

Le diagnostic de MA avec composante cérébro-vasculaire, qu’il convient de préférer au terme de démence « mixte », demeure difficile et rarement établi avec certitude. Il doit s’appuyer sur un faisceau d’arguments : facteurs de risque vasculaire, profil évolutif atypique de la MA, séméiologie clinique témoignant d’un contexte vasculaire. Le critère le plus spécifique permettant d’établir avec une probabilité élevée l’existence d’une composante vasculaire repose sur les données comparatives de l’imagerie cérébrale (et tout particulièrement de l’IRM nucléaire) à laquelle il convient de recourir en présence d’un ou de plusieurs de ces arguments. La prise en charge médicamenteuse doit avoir pour objectifs d’assurer le meilleur contrôle des facteurs de risque avec en tout premier lieu l’hypertension artérielle et d’instaurer le plus précocement possible un traitement spécifique par un anti-démentiel.