DÉMENCES ET XÉROSTOMIE

Diagnostic des démences d’évolution rapide

La stratégie diagnostique et thérapeutique des patients avec une maladie d’Alzheimer est en constante amélioration. Le suivi clinique de ces patients doit être actif et repérer les nombreuses situations nécessitant une adaptation thérapeutique. Lorsque le patient présente une évolution plus rapide, il est important de réévaluer le diagnostic initial, de rechercher une pathologie associée avant de parler de déclin rapide.

Les efforts récents d’amélioration de la prise en charge de la maladie d’Alzheimer (MA) et les progrès des connaissances ont changé nos regards sur cette affection. Le fatalisme n’est plus de mise et les familles attendent des praticiens une optimisation à tous les stades de la maladie. La MA est une affection dégénérative se traduisant par un déclin progressif et continu. Les essais thérapeutiques et les études de cohorte ont montré que l’évolution pouvait être variable et que l’évaluation des patients devait concerner les performances cognitives, les troubles psychocomportementaux et l’impact sur les activités de la vie quotidienne. Pourtant, seule l’aggravation du MMSE, initialement conçu comme un test diagnostique est utilisée comme témoin de l’évolution de la pathologie.

Le concept de déclin rapide a été introduit avec des variations dans la définition pour essayer d’individualiser la population qui perdrait plus que les 3 points habituels de MMS par an. Il existe cependant un risque d’inclure dans ce cadre des patients dont l’évolution défavorable serait non pas due à au processus dégénératif mais à l’intrication avec une autre pathologie ou plus rarement à une erreur diagnostique. Il faudra attendre les résultats des recherches en cours qui tentent de préciser les caractéristiques cliniques et biologiques des patients avec un déclin rapide avant de pouvoir proposer des stratégies thérapeutiques spécifiques.

S’agit-il d’une vraie aggravation ?

Avant d’inquiéter les familles et de mettre en route des explorations complémentaires, il s’avère indispensable de confirmer l’aggravation. Le MMS est un outil de dépistage dont les résultats peuvent dépendre du contexte de sa réalisation (patient fatigué ou irritable) mais aussi de l’évaluateur. Les fluctuations cliniques, critère diagnostique principal de démence à corps de Lewy, peuvent aussi être observées dans les démences vasculaires et la MA.

Il peut être opportun de réévaluer le patient deux à trois mois aprés avant d’affirmer l’aggravation. Le processus dégénératif Alzheimer évolue vraisemblablement de manière progressive mais le déclin cognitif peut s’effectuer par paliers. Les études de cohorte ont en effet montré une grande variabilité de la diminution du MMS au cours de la maladie d’Alzheimer. Avant l’ère des traitements anticholinestérasiques, le déclin annuel du MMS d’une population d’âge moyen de 71,4 ans est de 3,41 (±2,8) par an. L’étude REAL-FR rapporte une perte de 1,93 +/- 3,74 en 1 an.

Il reste cependant difficile de déterminer une valeur seuil et les critères choisis varient selon les auteurs. En attendant une validation définitive des résultats des différentes études, une perte confirmée de 3 points de MMS en 6 mois doit alerter le clinicien.

Il faut rechercher une comorbidité

La recherche d’une pathologie somatique intercurrente doit être un réflexe devant une aggravation rapide. L’examen clinique, l’étude soigneuse des antécédents du patient, l’histoire clinique et un bilan biologique standard doivent guider dans le choix des explorations complémentaires tant les causes d’aggravation sont multiples et parfois banales (infections urinaires…). Un trouble métabolique, une anémie, une majoration de l’insuffisance respiratoire peuvent être facilement détectés par des examens biologiques. Le scanner cérébral s’impose devant l’installation de signes déficitaires, de troubles de vigilance ou dans un contexte de chutes ou de médicaments anticoagulants. Il permettra d’éliminer un hématome sous dural ou un accident vasculaire cérébral.


Une cause médicamenteuse est fréquemment retrouvée car l’addition des traitements et la multiplicité des prescripteurs sont autant de sources d’interactions médicamenteuses ou de potentialisation de leurs effets neuropsychiques. De nombreuses substances ont des propriétés anticholinergiques secondaires qui peuvent aggraver les troubles cognitifs.

Les traitements psychotropes doivent être réévalués car ils sont souvent prescrits dans un contexte de crise (agitation, délire, crise d’angoisse…). Ils peuvent majorer l’apathie ou entraîner des effets extrapyramidaux responsables d’une baisse de l’autonomie. De même, l’administration d’un traitement dépresseur respiratoire peut décompenser un syndrome d’apnées du sommeil. Enfin des changements nutritionnels ou d’environnement, un conflit familial peuvent influencer la symptomatologie de manière transitoire ou définitive.

Le diagnostic de maladie d’Alzheimer doit être réévalué

Il est difficile d’estimer la fréquence des erreurs de diagnostic de maladie d’Alzheimer. Certaines études ont rapporté une bonne concordance entre les diagnostics cliniques et neuropathologiques des patients inclus dans les études pivots. D’autres études neuropathologiques montrent la grande fréquence des lésions associées de nature vasculaire et des corps de Lewy qui peuvent aggraver la sévérité de l’affection. Inversement près de 10 % des patients avec une démence fronto-temporale prouvée histologiquement étaient considérés cliniquement comme des MA. Devant une évolution atypique, il peut être nécessaire de réévaluer le diagnostic (Tab. 2). Le diagnostic est facile lorsque le patient présente une plainte mnésique caractéristique avec un impact sur les activités de la vie quotidienne. Le bilan neuropsychologique de dépistage effectué en consultations avec les outils à notre disposition (test des 5 mots, MMS, fluence lexicale, dénomination, séries gestuelles de Luria, horloge) permet d’identifier un trouble de mémoire touchant préférentiellement la mémoire épisodique. Il ne faut pas oublier l’examen neurologique qui peut mettre en évidence des fasciculations ou des signes pyramidaux ou extrapyramidaux


Le bilan neuropsychologique doit être effectué lorsqu’il existe des atypies cliniques ou à un stade débutant. Il permet de caractériser les troubles cognitifs et doit nous interpeller lorsqu’il existe des signes frontaux, des troubles du langage, une apraxie au premier plan ou survenant de manière précoce. Certaines situations cliniques sont sources de difficultés diagnostiques et pronostiques : notion d’éthylisme, des antécédents de traumatismes crâniens, d’infection par le VIH et pathologies psychiatriques. La présentation clinique de la MA peut être aussi trompeuse. La forme la plus atypique est certainement l’atrophie corticale postérieure qui débute par une plainte ophtalmologique avec à l’examen neuropsychologique des troubles gnosiques qui échappe à l’examen neurologique de routine. L’IRM peut aider au diagnostic différentiel lorsqu’elle montre des signes d’atrophie corticale focale (démence fronto-temporale) ou des anomalies évocatrices de maladie de Creutzfeldt-Jacob, diagnostic rapidement corrigé par l’évolution clinique. Elle doit être interprétée avec prudence devant des anomalies de la substance blanche qu’il est important de quantifier et de confronter aux données de la clinique avant de porter le diagnostic de démence vasculaire. De même, la découverte de multiples anomalies témoignant de microsaignements « microbleed » ne doit pas faire porter par excès le diagnostic d’angiopathie amyloïde qui nécessite la mise en évidence d’authentiques hématomes intracérébraux dans les régions corticales.

Faut-il changer de traitement ?

L’arrêt de toutes les molécules anticholinergiques et des neuroleptiques est le préalable à toute modifition thérapeutique. Il est difficile de se baser sur les résultats des études comparatives pour affirmer de manière indiscuta-ble la supériorité d’un des médicaments anticholinestérasiques. Mais il existe des différences pharmacologiques notables entre elles pouvant avoir des conséquences sur leur efficacité. Notamment, la rivastigmine possède un effet sur la butyrylcholinesterase qui pourrait avoir un intérêt chez certains patients et à un stade plus évolué de la maladie. Les études essayant de démontrer l’intérêt du remplacement d’un anticholinesterasique par un autre sont très rares. L’étude d’Auriacombe et coll. montre qu’il peut être intéressant de prescrire la rivastigmine chez les patients qui semblent « échapper » au donepezil validant ainsi le principe du « switch » thérapeutique. Actuellement il n’existe pas de recommandations mais il semble légitime, pour de nombreux auteurs, de changer d’anticholinestérasque en cas de non réponse thérapeutique. La mémantine actuellement indiquée dans la démence modérément sévère à sévère pourra vraisemblablement être prescrite chez des patients à un stade plus léger. Il sera particulièrement intéressant de rechercher l’impact de sa prescription chez les patients évolutifs.

Il existe encore de nombreuses inconnues dans le choix de la meilleure stratégie médicale devant une évolution rapide. Le concept de déclin rapide doit être consolidé avant de pouvoir être utilisé en pratique quotidienne. Cependant, le clinicien doit rester vigilant au cours du suivi pour ne pas passer à côté d’une pathologie associée qui serait curable ou persister dans un diagnostic erroné.