ACTUALITÉS: ALZHEIMER
2005 - Une année riche en actualités « gériatrique et gérontologique »
Claude JeandelL’année 2005 s’avère avoir été particulièrement riche en actualités d’un intérêt certain pour les gériatres et la gériatrie : ce numéro d’ACTUS GÉRIATRIE en a réalisé une synthèse.
Organisation des SOINS
La mise en oeuvre des SROS 3 pour
l’hôpital se réalise dans un contexte de mutiples réformes : relance
de l’investissement (Hôpital 2007), réforme de la tarification : T2A,
MIGAC, MERRI et plus récemment EPRD (État prévisionnel des recettes et
des dépenses), nouvelle gouvernance, accréditation version 2, loi sur
la recherche et pôles de compétitivité pour les CHU.
L’hôpital doit également contribuer à de nombreuses autres réformes en cours : la réforme de l’Assurancemaladie (parcours de soins coordonnés et médecin traitant, maîtrise des dépenses et contrat de bon usage, dossier médical partagé, évaluation des pratiques professionnelles, réseaux, gestion des risques), la loi de Santé publique (plans de Santé publique, réforme de la médecine du travail, articulation avec les Groupements régionaux de Santé publique et contribution aux 100 objectifs de la loi de Santé publique), la loi relative aux libertés et responsabilités locales, la loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, la loi Borloo sur les services à la personne.
Les
SROS 3 ont pour objectif de contenir l’offre de soins pour maîtriser les
dépenses car la demande est en partie générée par l’offre (logique
économique), de privilégier la demande et les besoins par rapport à l’offre
et aux structures (logique de santé publique), de permettre l’accès équitable
aux soins en tout lieu du territoire national (logique républicaine).
La meilleure prise en compte du besoin fait place à la logique d’offre.
L’organisation des soins devient territoriale, vise à garantir les activités
de proximité, et propose une réponse graduée des compétences et de mise
à disposition des plateaux techniques
Le projet médical de territoire est établi sur la base d’un diagnostic d’adéquation offre/besoins de santé et la régulation est basée sur des objectifs quantifiés. Le SROS de nouvelle génération est doté d’une annexe opposable qui définit l’offre cible pour chaque activité/filière par territoire de santé. L’offre cible est exprimée en objectifs quantifiés (décret du 31/1/2005 et arrêté du 8/6/2005).
L’hôpital doit également contribuer à de nombreuses autres réformes en cours : la réforme de l’Assurancemaladie (parcours de soins coordonnés et médecin traitant, maîtrise des dépenses et contrat de bon usage, dossier médical partagé, évaluation des pratiques professionnelles, réseaux, gestion des risques), la loi de Santé publique (plans de Santé publique, réforme de la médecine du travail, articulation avec les Groupements régionaux de Santé publique et contribution aux 100 objectifs de la loi de Santé publique), la loi relative aux libertés et responsabilités locales, la loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, la loi Borloo sur les services à la personne.
Les
SROS 3 ont pour objectif de contenir l’offre de soins pour maîtriser les
dépenses car la demande est en partie générée par l’offre (logique
économique), de privilégier la demande et les besoins par rapport à l’offre
et aux structures (logique de santé publique), de permettre l’accès équitable
aux soins en tout lieu du territoire national (logique républicaine).
La meilleure prise en compte du besoin fait place à la logique d’offre.
L’organisation des soins devient territoriale, vise à garantir les activités
de proximité, et propose une réponse graduée des compétences et de mise
à disposition des plateaux techniques Le projet médical de territoire est établi sur la base d’un diagnostic d’adéquation offre/besoins de santé et la régulation est basée sur des objectifs quantifiés. Le SROS de nouvelle génération est doté d’une annexe opposable qui définit l’offre cible pour chaque activité/filière par territoire de santé. L’offre cible est exprimée en objectifs quantifiés (décret du 31/1/2005 et arrêté du 8/6/2005).
Les Pôles d’activité en réflexion
La logique « filière de soins » oriente vers l’identification de Pôles de gériatrie ou de gérontologie. Ce qui a l’avantage d’assurer une meilleure lisibilité de la discipline et trouve sa justification dans l’application de la circulaire du 18/3/2002 relative à la filière de soins gériatrique. Afin de faciliter la mise en oeuvre et d’accompagner ces réformes (T2A, nouvelle gouvernance, SROS, DMP), la Direction de l’hospitalisation et de l’offre de soins (DHOS) met à disposition des professionnels 3 sites Internet :
un site documentaire, qui délivre des informations sur les réformes,
un site collaboratif qui permet les échanges sous forme dequestions/réponses,
un site consacré au e-learning dans le but de former les hospitaliers.
La Mission Vieillissement de la Population
Une mission composée des Professeurs C. Jeandel, P. Pfitzenmeyer et de Monsieur P. Vigouroux a été nommée en 2005 auprès du ministre de la Santé et des solidarités et du ministre de l’Assurance-maladie, des personnes handicapées, des personnes âgées et de la famille afin de prendre en compte dans le système hospitalier le vieillissement de la population. Cette mission finalise un rapport dans lequel figureront un certain nombre de recommandations et notamment la labellisation de la filière gériatrique.Dans le cadre de cette mission, plusieurs groupes de travail ont été mis en place par la DHOS : groupe « T2A personnes âgées », groupe « Hôpital de jour », groupe « Réseaux gérontologiques ».Place de la personne âgée dans la politique de Santé publique
Parmi les 100 objectifs de Santé publique assortis d’indicateurs transversaux et d’indicateurs de suivi (loi du 9 août 2004), plusieurs concernent la personne âgée :
Dénutrition du sujet âgé : réduire de 20 % le nombre de personnes âgées
de plus de 70 ans dénutries ;
Chute : réduire de 25 % le nombre de personnes de plus de 65 ans qui ont
fait une chute dans l’année d’ici à 2008 ;
Fracture de l’extrémité supérieure du fémur : réduction de 10 % des FESF
avant 2008 ;
Consommation médicamenteuse chez le sujet âgé : réduire la fréquence des
prescriptions inadaptées chez les personnes âgées ;
mais aussi, accidents vasculaires cérébraux, HTA, maladies cardio-vasculaires,
diabète, maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, iatrogénie… Cette loi
inscrit également la mise en place d’une consultation de prévention après
70 ans.
Le Programme national du « Bien Vieillir »*
Ce programme vise à promouvoir des actions incitant les seniors à adopter des attitudes positives pour un vieillissement en bonne santé. Il contribue ainsi à l’amélioration de la qualité de la vie en prévenant l’apparition ou l’aggravation des incapacités fonctionnelles et le risque de désocialisation. Il a été initié en 2003 par une phase expérimentale sur 17 sites pilotes par des actions centrées sur l’alimentation et de l’activité physique des seniors.Ce programme comprend deux volets :
la promotion de la santé et du bien-être des seniors et la prévention
des pathologies liées au vieillissement en lien notamment avec le PNNS (Programme
national nutrition santé) ;
l’amélioration de la qualité de la vie. Il s’agit ici de conforter et développer
le rôle social des seniors dans les domaines culturel, professionnel et
touristique ; toutes activités étant porteuses de lien social et de solidarité
entre les générations. Pour 2005, la DGAS, la DGS et la CNSA se sont associées pour réaliser un appel à projets visant à promouvoir des actions innovantes s’inscrivant dans les objectifs du programme « Bien vieillir ».
La Haute autorité de santé (HAS)
Nouvellement créée, ses missions portent sur l’Évaluation des pratiques professionnelles (EPP), sur la formation médicale continue, sur l’accréditation (certification des établissements de santé), et sur l’établissement de référentiels.L’EPP est obligatoire pour l’ensemble des médecins depuis le 1/07/05 (loi de l’Assurance-maladie du 13 août 2004). De nouveaux référentiels de pratique et conférences de consensus pour les professionnels de la gériatrie et de la gérontologie ont été élaborés en 2005 sous l’égide de la HAS et sont accessibles sur le site de la HAS. Ils ont impliqué des gériatres désignés par la Société française de gériatrie et de gérontologie (SFGG).
Citons en particulier :
la prise en charge de l’accident vasculaire cérébral, l’accompagnement des personnes en fin de vie, la masso-kinésithérapie dans la conservation des capacités motrices de
la personne âgée fragile à domicile, le pied de la personne âgée, la sortie du monde hospitalier et retour au domicile d’une personne adulte
évoluant vers la dépendance motrice ou psychique, la liberté d’aller et venir dans les établissements sanitaires et médico-sociaux,
et obligation de soins et de sécurité. L’INPES diffuse depuis quelques mois un référentiel de bonnes pratiques destiné à l’ensemble des professionnels de santé sur la prévention des chutes.
Il convient de mentionner la conception d’un programme thématique d’aide à l’EPP portant sur la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé. Il s’agit d’un programme interactif de mise en oeuvre des bonnes pratiques assorti d’une évaluation et d’un suivi annuel personnalisé visant à optimiser les prescriptions médicamenteuses chez le sujet âgé.
L’Agence nationale de la recherche (ANR)
Ce groupement d’intérêt public a été créé le 7 février 2005. Il s’agit d’une agence de financement de projets de recherche visant à accroître le nombre de projets de recherche venant de la communauté scientifique et de favoriser les interactions entre laboratoires publics et laboratoires d’entreprise en développant des partenariats sur des critères de qualité scientifique et de pertinence économique.Le programme 2005 fixe 5 thèmes de recherche :
énergie
durable et environnement ;
matière et information ;
biologie et santé ; écosystèmes
et développement durable ;
sciences humaines et sociales. Le thème « Biologie et santé » comporte 7 orientations :
diabète, obésité et cardio-vasculaire ;
neurosciences, maladies neurologiques et mentales ;
microbiologie, infections et immunité ;
maladies rares ;
santé-environnement et santé-travail ;
RIB (recherche et innovation en biotechnologies) ;
RNTS (technologies de la santé). En 2005, 35 appels à projet ont été lancés suscitant la soumission de 5 400 projets pour une enveloppe de 500 millions d’euros. En 2006, le thème « Biologie et Santé » intègre de nouveau l’orientation Neurosciences, neurologie et psychiatrie.
Nouveautés sur la maladie d’Alzheimer
Il convient de mentionner la parution du rapport très complet de l’Office parlementaire des politiques de Santé (OPEPS) sur la maladie d’Alzheimer. Ce rapport rappelle en particulier que trois quarts des résidents en EHPAD sont atteints de l’affection ou de maladies apparentées, et qu’au regard de la diminution du nombre d’aidants naturels il est nécessaire de développer les structures de répit dont le nombre demeure nettement insuffisant, et que la prise en charge en médecine de ville s’avère insuffisante. Il met l’accent sur les besoins de coordination qui pourrait être dévolue à des « case managers » et estime les besoins à 40 000 emplois d’ici 2040. Il convient également de rappeler la parution de la Circulaire d’application du Plan Alzheimer 2005** visant en particulier à la création et au renforcement de nouvelles consultations mémoire et de nouveaux CMRR. Le nombre de consultations mémoire de proximité s’établit actuellement à environ 250 et celui des CMRR à environ 22.L’ONDAM
La révision de l’Objectif national des dépenses d’Assurance- maladie (ONDAM) permet une meilleure visibilité des crédits du secteur personnes âgées. Le découpage de l’ONDAM comporte 5 sous objectifs :
soins de ville ;
hospitalisation publique ;
hospitalisation privée ;
médico-social des personnes handicapées ;
médico-social des personnes âgées.
Les EHPAD
Le Commissariat au Plan a élaboré un rapport qui révèle l’absence de données fiables sur les besoins de financement et établit les besoins de places en EHPAD en 2010- 2015 et 2025. Ces besoins seraient de 40 000 places en 2010. Ce rapport sera complété en 2006 par les données relatives aux besoins inhérents au maintien à domicile.Le Décret relatif au médecin coordonnateur d’EHPAD (30 mai 2005) précise que pour exercer ces fonctions le médecin devra être Titulaire d’un DESC de gériatrie, d’une capacité de gérontologie, d’un DU de médecin coordonnateur ou à défaut d’une attestation de formation. L’Arrêté du 25 août 2005 précise que cette formation doit comporter 70 heures d’Enseignement théorique et 70 heures de formation pratique. Ces stages doivent être réalisés en EHPAD, service hospitalier (court séjour de gériatrie, SSR, psychiatrie, soins de longue durée, hôpital de jour) sous la direction d’un maître de stage, gériatre titulaire de la capacité de gérontologie ou d’un DESC de gériatrie.
DOULEUR et soins palliatifs
Deux actions pilotes de formation et de sensibilisation sur le thème de la douleur et des soins palliatifs ont été expérimentées auprès des équipes soignantes des établissements de santé (Auvergne) et des EHPAD (Picardie). Elles recourent à des outils de formation (classeur, évaluation, CDRom…). Ces actions, étendues à d’autres territoires en 2006, s’inscrivent dans le cadre du programme national de développement des soins palliatifs, de la loi sur les droits des malades et la fin de vie, de la loi de santé publique et du 3e plan de lutte contre la douleur.* Circulaire n° DGAS/DGS/CNSA/2005/424 du19 septembre 2005 relative à l’appel à projets national et régional 2005 dans le cadre du programme national « bien vieillir ».
** Circulaire DGS/SD5D/DHOS/02/DGAS/SD2C/2005/172 du 30 mars 2005 relative à l’application du Plan Alzheimer et maladies apparentées 2004-2007.
La déclaration de Paris
À l’occasion du 16e Congrès Alzheimer Europe qui s’est tenu à Paris cet été, toutes les Associations européennes ont lancé la « Déclaration de Paris ». 100 ans après la découverte de la maladie par Aloïs Alzheimer ; cette déclaration expose en 19 points les actions prioritaires que le mouvement associatif adresse à l’Union européenne et aux gouvernements pour faire de la maladie d’Alzheimer (MA) une priorité de Santé publique dans les années à venir :
déclarer
la MA « priorité de Santé publique » et développer des programmes d’action
nationaux, internationaux et européens ; consacrer
un rapport et une résolution du Parlement européen sur l’état des soins,
des traitements et de la recherche en matière de démence en Europe déclarer
la MA « fléau sanitaire majeur » au sens de l’Article 152 du Traité CE et
développer un programme d’action communautaire ; étudier
la possibilité de financer les activités de base d’Alzheimer Europe en vue
de permettre l’échange des informations et des meilleures pratiques des
diverses associations nationales ; intégrer
la démence au volet obligatoire de la formation médicale ; soutenir
les campagnes de sensibilisation à l’intention du grand public afin d’améliorer
la reconnaissance des symptômes liés à la MA ; continuer
à proposer les traitements existants dans le cadre des systèmes de remboursement
nationaux, financer
une étude sur les inégalités existantes en matière d’accès aux traitements
disponibles pour lutter contre la MA ; favoriser
les activités de recherche européennes en termes de dépistage, de prévention
et de traitement de la MA et des autres types de démence ;augmenter
les financements accordés à la recherche sur la MA et encourager la collaboration
entre les différents centres de recherche nationaux promouvoir
le rôle des associations de lutte contre la MA vis-à-vis de la profession
médicale, afin que les patients ayant été diagnostiqués Alzheimer soient
systématiquement informés sur les associations existantes et des services
qu’elles proposent ; reconnaître
l’importance des contributions apportées par les associations de lutte contre
la MA et leur founir le soutien financier nécessaire, reconnaître
le poids que représente la maladie pour les aidants des patients atteints
de démence et soutenir le développement des services de répit adéquats ;
développer
et proposer une large gamme de services destinés aux personnes atteintes
de démence ; proposer
un soutien adapté aux personnes souffrant de démence et à leurs aidants
afin de leur permettre d’avoir recours aux services existants ; étendre
la Méthode ouverte de coordination à la question des traitements à long
terme et faciliter l’échange des meilleures pratiques de niveau national
; consolider
les codes de pratique médicale afin de faire en sorte que les patients souffrant
de démence soient correctement informés de leur diagnostic, encourager
l’échange des meilleures pratiques concernant les différents régimes de
Tutelle. µLe diagnostic précoce est l’une des priorités absolues, car la maladie d’Alzheimer, déclarée grande cause nationale en 2007, est méconnue dans près d’un cas sur deux et on table sur 625 000 malades en 2020 en France !