ABSTRACTS

Utilisation des médicaments contre
l’hypertension et leur incidence sur
la maladie d’Alzheimer.
La Cache County Study.

Plusieurs études ont montré une corrélation entre l’hypertension artérielle (HTA) et le risque accru de maladie d’Alzheimer (MA) chez les patients qui n’ont jamais été traités pour leur HTA (Skoog et al. Lancet 1996 ; Launer et al. Neurobiol Aging 2000). Ceci a conduit à d’autres études portant sur l’intérêt des médicaments anti-hypertenseurs.

Les résultats sont controversés avec un intérêt sur la prévention de la MA pour certaines (Guo et coll. Arch Neurol 1999), un intérêt pour la prévention de la démence vasculaire pour d’autres (in’t Veld et al. Neurobiol Aging 2001), ou un ralentissement du déclin cognitif (Murray et coll. Arch Intern Med 2002).

Les essais cliniques concernant la prévention des maladies cardio-vasculaires ont progressivement intégré le suivi cognitif comme objectif d’étude. De nouveau, les résultats sont controversés avec absence d’effet bénéfique sur les performances cognitives dans certaines études (étude SHEP, JAMA 1991 ; étude SCOPE J Hypertens 2003) ou un moindre déclin cognitif dans d’autres qui utilisaient des IEC ou des inhibiteurs calciques (étude HOPE, BMJ 2002 ; étude PROGRESS Arch Intern Med 2003 ; étude Syst-Eur Lancet 1998 et Arch Intern Med 2002).

Dans cet article, les auteurs rapportent les données épidémiologiques entre 1995 et 1998 de la population des plus de 65 ans du Cache County (Utah).

Sur les 5 092 sujets inclus, 355 avaient une démence diagnostiquée en 1995. En 1998, sur les 3 308 participants évaluables, 45 % avaient un traitement anti-hypertenseur (diurétique 26,5 %, inhibiteur calcique 15 %, IEC 13 %, beta-bloquant 11,5 %, bithérapie 18 %). Il était noté 185 cas de démence supplémentaires (dont 104 MA). Les patients traités par anti-HTA étaient plus âgés et polypathologiques que les « non traités ».

L’analyse multivariée révélait une réduction significative de 74 % du risque de MA chez les patients traités par les diurétiques, en particulier les traitements épargneurs potassiques qui étaient également associés à une moindre mortalité et ce indépendamment de la qualité du contrôle de l’HTA. Il n’y a pas d’explication physiopathologique précise à cet effet, mais il semblerait que l’élévation de la kaliémie soit associée à un moindre risque de démence par protection d’un stress oxydant particulièrement délétère pour les neurones.

Efficacité d’un traitement d’entretien chez les personnes âgées dépressives

La dépression est fréquente chez les personnes âgées. Il s’agit d’une pathologie potentiellement grave, voire mortelle, dégradant toujours de façon importante la qualité de vie des patients. Son expression clinique peut prendre des formes diverses, ce qui en rend parfois le diagnostic délicat. Le traitement diffère aussi de celui de l’adulte pour le choix des molécules (éviter les tricycliques, les molécules à demi-vie longue, les produits très stimulants), le délai d’action des antidépresseurs (4 à 6 semaines), le risque accru d’effets indésirables. Le risque de rechute est également élevé posant la question de la durée optimale des traitements et de leur rapport bénéfice/risque.

Cette étude a permis d’évaluer l’efficacité d’un traitement d’entretien par paroxétine associé à une psychothérapie chez des patients âgés de 70 ans et plus présentant une dépression.

Il s’agit d’une étude randomisée, contrôlée, en double aveugle vs placebo. 116 patients ayant répondu à l’association paroxétine et psychothérapie au cours de la phase aiguë ont été randomisés dans l’un des quatre traitements d’entretien : paroxétine ou placebo associé à une psychothérapie mensuelle ou à un simple accompagnement clinique. Le suivi a duré deux ans ou jusqu’à l’apparition d’une rechute dépressive.

Résultats

Une rechute est apparue au cours du suivi chez 35 % des patients recevant l’association paroxétine et psychothérapie, chez 37 % de ceux recevant paroxétine et accompagnement simple, mais chez 68 % de ceux recevant placebo et psychothérapie et chez 58 % de ceux recevant placebo et accompagnement clinique simple (p = 0,02).

Après ajustement sur la psychothérapie, le risque relatif de rechute parmi les patients sous placebo était 2,4 fois plus élevé que parmi ceux traités par paroxétine.

Le nombre de patients à traiter par paroxétine pour prévenir une rechute était de 4. Les patients présentant moins de comorbidités ou des comorbidités moins sévères ont eu un meilleur résultat sous paroxétine.

Cette étude a malheureusement mélangé des patients présentant un premier épisode dépressif (55 %) et des patients ayant déjà présenté plusieurs épisodes dépressifs. Elle confirme cependant l’intérêt de traitements prolongés de la dépression des personnes âgées.

Effets délétères des médicaments
anticholinergiques sur les fonctions
cognitives

Les médicaments anticholinergiques sont bien connus pour provoquer des effets délétères sur les fonctions cognitives. Ceci vient d’être confirmé, s’il en était besoin, par une étude montpelliéraine.

372 patients âgés de 60 ans et plus, sans démence à l’inclusion, ont été recrutés par 63 médecins généralistes sélectionnés de manière aléatoire. Parmi ces patients, 9,2 % prenaient de façon continuelle un médicament anticholinergique pendant l’année précédant l’évaluation cognitive. Comparés aux non usagers, ces patients avaient des performances plus faibles sur le temps de réaction, l’attention, les capacités visuo-spatiales, la mémoire non verbale différée, le rappel immédiat et différé d’une liste de mots et la mémoire implicite.

80 % des utilisateurs réguliers ont été considérés comme ayant un MCI contre 35 % seulement chez les non usagers. L’utilisation d’un médicament anticholinergique est donc un facteur prédictif important de découverte d’un MCI (p = 0,001).
En revanche, aucune différence n’a été trouvée entre les usagers et les non usagers en ce qui concerne le risque de développer une démence après huit ans de suivi.