CIPPEG 2005 - OSTÉOPOROSE

Prévention nutritionnelle de l’ostéoporose

Place de la supplémentation vitamino-calcique dans la prévention de la fracture ostéoporotique

L’ostéoporose est un enjeu majeur de santé publique. Même si beaucoup de facteurs non modifiables sont impliqués dans sa physiopathologie (génétiques en particulier), sa prévention passe aussi par une alimentation variée. Il faut vérifier le statut nutritionnel des patients et au besoin corriger les carences.

L’ostéoporose est une affection diffuse du squelette, caractérisée par une masse osseuse basse et des altérations microarchitecturales du tissu osseux, conduisant à une augmentation de la fragilité osseuse et à un risque accru de fractures. Elle est chaque année en France à l’origine des 35 000 fractures de Pouteau- Colles, 50 000 fractures de l’Extrémité supérieure du fémur (ESF) et des 70 000 fractures vertébrales, qui se compliquent d’une morbi-mortalité importante à l’origine d’un coût social élevé. L’âge étant le premier facteur de risque de l’ostéoporose, le vieillissement progressif de la population va s’accompagner d’un doublement du nombre de fractures ostéoporotiques d’ici 2050, ce qui rend indispensable le dépistage et la prise en charge adéquate des patients présentant une ostéoporose.

Évolution de la masse osseuse avec l’âge

Durant l’enfance et l’adolescence, la masse osseuse augmente pour atteindre un pic après la deuxième décennie de la vie. Ce phénomène est sous forte influence génétique mais également sous l’influence de facteurs environnementaux et en particulier celle de la nutrition. Après 30 ans, la résorption osseuse (par les ostéoclastes) devient plus importante que l’ostéoformation (par les ostéoblastes) et la densité minérale osseuse (DMO) diminue progressivement. Cette négativation de la balance résorption/formation s’accentue encore chez la femme après la ménopause du fait de la carence oestrogénique. L’âge et la ménopause sont deux facteurs de risque majeurs d’ostéoporose, mais le mode de vie et notamment les habitudes alimentaires, influence également cette perte de masse osseuse.

Nutrition et ostéoporose

Même si tous les facteurs de risque d’ostéoporose ne peuvent être maîtrisés, la nutrition fait partie intégrante de la prévention de cette pathologie complexe et trouve tout naturellement sa place dans l’arsenal thérapeutique. Le but de la prévention (primaire ou secondaire) de l’ostéoporose et de ses complications fracturaires est d’optimiser le pic de masse osseuse en agissant pendant la croissance, puis de maintenir cette masse osseuse ou d’en limiter la perte au delà. Les principaux nutriments qui interviennent dans la prévention nutritionnelle de l’ostéoporose sont le calcium, la vitamine D et les protéines mais d’autres micronutriments y participent également.

L’importance du calcium

L’os est constitué d’une matrice extracellulaire qui a la particularité d’être minéralisée. Il contient près de 99 % du calcium total et en est donc le principal réservoir. En cas de carence calcique, il faudra puiser dans le stock et ce par le biais de la parathormone (PTH), hormone hypercalcémiante. Il est démontré chez l’enfant et l’adolescent que l’optimisation des apports calciques favorise le gain de masse osseuse et diminue le risque de survenue ultérieure de fracture de l’ESF. Chez le sujet plus âgé, il existe une diminution de l’absorption intestinale du calcium par transport actif. Les besoins en calcium augmentent après la ménopause (ou après 65 ans chez l’homme), passant de 1 000 mg à 1 200 mg par jour. Or, en France la ration calcique quotidienne moyenne chez les femmes de plus de 50 ans est de 690 mg et de 790 mg chez les hommes de plus de 65 ans (1). Les principales sources de calcium sont les produits laitiers. Quatre portions sont nécessaires par jour et en cas d’incapacité pour le sujet âgé de les prendre, il faut enrichir leur alimentation (lait en poudre, sauces à base de lait, gratins…). Il faut également inciter les patients ayant des apports insuffisants à boire des eaux riches en calcium.

Le rôle de la vitamine D

La vitamine D est essentielle au maintien de l’équilibre phosphocalcique de l’organisme et favorise à petite dose la minéralisation osseuse en augmentant l’absorption intestinale active du calcium, en assurant l’action de la PTH sur l’os et en exerçant une action inhibitrice sur sa sécrétion. Elle est synthétisée sous l’action du rayonnement ultraviolet sur l’épiderme. Sa carence est très fréquente chez le sujet âgé (moindre exposition solaire, vieillissement rénal). En Europe, l’insuffisance en vitamine D, définie par un taux de 25(OH)D3 inférieure à 30 ng/ml concerne 36 % des hommes et 47 % des femmes(2). Il existe également une relation entre carence en vitamine D et faiblesse musculaire (3), risque de chute (4) et trouble de l’équilibre(5). Il a été montré que la supplémentation vitaminique réduisait de 22 % les chutes (6). Plusieurs études ont montré qu’un taux plasmatique bas de vitamine D et élevé de PTH était associé à une diminution de la DMO (7).

L’importance des protéines

Les protéines jouent un rôle essentiel dans la constitution osseuse. Même si l’on a longtemps pensé qu’un excès de protéines animales était néfaste pour la solidité osseuse du fait de l’hypercalciurie induite. Il est maintenant démontré qu’une diminution d’apport protéique est responsable d’une diminution de l’absorption digestive de calcium et que des apports protéiques bas (< 0,7 g/kg de poids) sont associés à une élévation des marqueurs biologiques du remodelage osseux. Un certain nombre de facteurs de croissance, parmi lesquels l’ « Insuline-like Growth Factor 1 » (IGF-1) influencent positivement la formation osseuse. L’IGF-1 est une hormone dont la sécrétion hépatique et l’action au niveau des cellules cibles sont influencées par les apports protidiques. Cette interaction pourrait expliquer l’association souvent rapportée entre malnutrition protidique et fracture de l’ESF chez les sujets âgés. La malnutrition protéino-énergétique concerne en France 1,6 à 7,4 % des personnes âgées vivant à domicile et 30 à 61 % des sujets âgés hospitalisés (8). Différentes études ont montré que les apports protéiques ont un effet positif sur la DMO, d’autant plus que les apports calciques sont adéquats (9). Aussi, il a été montré dans une étude randomisée contre placebo qu’une supplémentation protéique de 20 g par jour chez des sujets âgés présentant une fracture récente de l’ESF (tous les patients recevant par ailleurs du calcium et de la vitamine D), réduisait la diminution de la DMO fémorale de 50 % et réduisait le séjour en rééducation (10). Une autre étude cas-contrôle a montré qu’une augmentation des apports protéiques est associée à une réduction de 65 % des fractures du col chez les sujets âgés de 50 à 69 ans, indépendamment des apports calciques ou potassiques, mais cet effet n’est pas retrouvé dans les tranches d’âge supérieur (70 - 89 ans) (11).

Les autres micronutriments impliqués

Plusieurs autres micronutriments ont été étudiés. Une étude interventionnelle montre que des apports bas de vitamine K pourraient augmenter le risque de fracture de l’ESF (12). L’alcoolisme chronique est un facteur de risque d’ostéoporose du fait de la toxicité de l’alcool sur les ostéoblastes (cellules ostéoformatrices) et de la malnutrition. C’est aussi un facteur de risque de fracture du fait de l’augmentation du risque de chutes. Les hauts niveaux d’apports en vitamine A seraient liés à un haut risque de fracture de l’ESF. Ce risque semble plus élevé chez les femmes qui prennent des suppléments en vitamine A (13). Il semble également y avoir un effet positif des apports en zinc et il existe une corrélation entre zincémie et DMO chez l’homme (14). Une consommation excessive de caféine (plus de 5 tasses par jour) semblerait être associée à une DMO basse. Nous ne pouvons pas actuellement dire que les phytooestrogènes (contenus dans certains végétaux comme le soja) peuvent avoir un effet protecteur sur l’os.

Faut-il supplémenter les sujets âgés en calcium et/ou vitamine D en prévention de la fracture ostéoporotique ?

La supplémentation des personnes âgées en calcium et/ou en vitamine, pour prévenir les factures ostéoporotiques, est actuellement débattue. Nous nous baserons sur les données de la littérature pour essayer d’y répondre.

Le contre

L’étude RECORD(15) a été réalisée chez 5 292 sujets de 70 ans et plus, autonomes avant leur fracture. Ils recevaient, en prévention secondaire, soit 800 UI de vitamine D, soit 1 000 mg de calcium, les 2 ou un placebo. Ils étaient suivis de 24 à 62 mois sans mise en évidence de différence significative sur l’incidence de la survenue de nouvelle fracture, du nombre de décès, du nombre de chutes ni sur la qualité de vie. Plusieurs biais peuvent être décrits : la compliance au traitement n’était que de 45 %, les patients n’avaient pas eu de dosage de vitamine D ni de PTH et la population n’est pas la plus représentative des gens qui présentent une fracture de l’ESF. Une autre étude récente en prévention primaire a inclus 3314 femmes de 70 ans et plus avec au moins un facteur de risque de fracture de l’ESF (16). Elles ont reçu par jour, 800 UI de vitamine D, 1 000 mg de calcium ainsi qu’un livret explicatif (sur les chutes, le calcium…) ou bien le livret seul. Il n’y a pas eu de différence significative sur l’incidence de nouvelle fracture dans cette population. Les mêmes biais méthodologiques sont à faire sur cette étude.

Le pour

L’étude française DECALYOS (17) est une étude prospective contrôlée chez 3 270 femmes (âge moyen 84 ans) valides en institution. Elles ont reçu une supplémentation de 1 200 mg de calcium et 800 UI vitamine D par jour pendant 3 ans versus placebo. On notait une réduction de 43 % des fractures de l’ESF et de 32 % des fractures non vertébrales ainsi qu’une réduction de 44 % de la PTH à 18 mois, qui s’accompagnait d’une normalisation de la vitamine D sérique.

Une étude américaine a concerné 389 sujets des 2 sexes de plus de 65 ans, à domicile, qui ont pris pendant 3 ans 500 mg de calcium et 700 UI de vitamine D3 par jour versus placebo( 18). Le taux cumulé de fractures non vertébrales était de 5,9 % dans le groupe supplémenté contre 12,9 % dans le groupe placebo soit une réduction de 50 % du risque relatif. Une méta-analyse sur l’efficacité antifracturaire de la supplémentation en vitamine D a été réalisée récemment(19) à partir de 12 essais (19 114 patientes de plus de 60 ans) et montrait une réduction du risque relatif de 26 % pour les fractures de hanche et de 23 % pour les fractures non vertébrales. Plus les taux plasmatiques de vitamine D étaient élevés, plus l’effet antifracturaire était important. Les auteurs concluaient la mise en place d’une supplémentation en vitamine D per os dans la prévention des fractures ostéoporotiques du sujet âgé, pour peu que celle-ci soit administrée à des doses suffisantes (au moins supérieures à 400 UI/j).

Enfin une revue récente a comparé 38 essais dont 35 contrôlés randomisés sur l’administration de vitamine D ou analogues en association ou non avec du calcium en prévention de la fracture ostéoporotique(20). Elle a montré l’intérêt de la supplémentation vitamino-calcique chez le sujet âgé fragile institutionnalisé en prévention de la fracture de l’ESF et de la fracture non vertébrale. Le rôle de la vitamine D seule était peu clair. Cette revue n’a pas permis de déterminer le dosage optimal de la supplémentation.

En pratique

Les recommandations de l’Affsaps stipulent que « la fragilité osseuse des sujets âgés est due en partie à une hyperparathyroïdie secondaire à la carence en vitamine D et en calcium. Cette carence doit être traitée. La recherche et la correction de ces déficits éventuels sont un préalable indispensable à la mise en route d’un traitement anti-ostéoporotique, et seront poursuivies pendant le traitement. »

Un panel d’experts a récemment écrit que la concentration minimum de 25(OH)D plasmatique souhaitée varie entre 28-32 ng/ml (70 à 80 nmol/l). Par jour, 800 à 1000 UI de vitamine D sont nécessaires pour qu’en moyenne une personne âgée atteigne ce seuil sérique (21).

Pour le calcium, les apports nutritionnels conseillés (Afssaps - Cnerna 2000) sont de 1 200 mg par jour pour les femmes après 55 ans et de 1 500 mg par jour pour les sujets très âgés vivant en institution. L’apport protéique recommandé est de 1 g par kilogramme par jour.

Conclusion

La nutrition joue un rôle important dans la prévention de l’ostéoporose. L’éducation ou la modification des habitudes alimentaires, en perpétuelle évolution, doit être un enjeu majeur de la lutte contre cette pathologie. La dénutrition est très (trop) fréquente chez les sujets âgés et il faut que tous les acteurs qui entourent ces personnes soient sensibilisés à ce problème. Il semblerait logique de doser au moindre doute la vitamine D et la PTH intacte sériques afin de dépister des carences éventuelles chez des patients ostéoporotiques ou non et au besoin de les corriger.