DÉNUTRITION ET DÉPRESSION

La dénutrition : facteur de risque de dépression chez le sujet âgé

On estime que 15 à 30 % des sujets âgés vus en médecine générale présentent des symptômes dépressifs(1). Cependant, la dépression du sujet âgé est une affection volontiers sous-diagnostiquée et donc insuffisamment prise en charge. Cet état de fait est souvent dû à une méconnaissance des facteurs de risques et des différents signes de l’état dépressif chez la personne âgée.

Facteurs de risque de l’état dépressif chez le sujet âgé

Méconnaissance et non-traitement des états dépressifs du sujet âgé résultent de plusieurs facteurs. On peut entre autres les attribuer par erreur au vieillissement normal des manifestations révélatrices de dépression ou à une banalisation des symptômes dépressifs.

Le caractère volontiers pauci-symptomatique des états dépressifs chez le sujet âgé, ainsi que la fréquente polypathologie, expliquent la difficulté de repérer à cet âge les symptômes dépressifs au sein des plaintes usuelles du grand âge ou des manifestations liées aux comorbidités associées.

Certains modes de révélation plus spécifiques au sujet âgé, tels que la plainte mnésique, sont trop souvent banalisés ou attribués à tort à une démence débutante en oubliant souvent que la perte de mémoire peut aussi être la conséquence d’un état dépressif.

La coexistence possible avec une démence peut aussi masquer la dépression chez le sujet âgé. Enfin, certaines formes cliniques plus souvent rencontrées chez le sujet âgé, comme la dépression masquée avec somatisation ou la dépression à forme mélancolique, sont très souvent sous-diagnostiquées.

Les fréquents retards diagnostiques résultant de ces particularités rendent compte de manifestations plus fréquemment révélatrices telles que les suicides ou les morbidités somatiques compliquant l’évolution d’une dépression méconnue (dénutrition, sarcopénie… et leurs complications).

Enfin, chez le sujet âgé, la dépression relève plus souvent de facteurs étiologiques, volontiers multiples, de nature psychologique, événementielle, somatique ou environnementale.

La prise en charge thérapeutique de l’état dépressif chez le patient âgé

La prise en charge thérapeutique de la dépression du sujet âgé doit par conséquent être initiée rapidement et s’adresser aux différents facteurs étiologiques par une approche globale pharmacologique et psychoenvironnementale. L’appréhension des effets indésirables, le contexte fréquent de « fragilité » (comorbidités somatiques, troubles cognitifs, démence…) et la fréquence de la polymédication sont trop souvent des facteurs de réticence à traiter la dépression du sujet âgé.

Pourtant, la tendance à la chronicité, le risque suicidaire élevé (suicide réussi), l’aggravation d’une affection somatique associée (et inversement) et les conséquences psychosociales sont autant d’arguments pour initier une prise en charge thérapeutique dans les meilleurs délais.

En raison du faible nombre des études françaises relatives à la dépression du sujet âgé en médecine générale, ces différentes caractéristiques ne sont pas parfaitement établies en ce qui concerne le patient âgé non hospitalisé.

L’enquête DÉPISTH’ÂGE

L’enquête DÉPISTH’ÂGE (2) avait pour objectifs d’évaluer chez des patients de 65 ans et plus vus lors d’une consultation en médecine générale :
- la prévalence des antécédents de dépression ;
- la prévalence des manifestations dépressives présentes lors de cette consultation ;
- les caractéristiques associées à l’existence de telles manifestations ;
- leurs déterminants présumés en termes de facteurs favorisants ou déclenchants ;
- leurs conséquences présumées.

Au total, 23 535 patients, âgés en moyenne de 74,7 ans (65-106 ans), ont fait l’objet de cette enquête. Les classes d’âge 65-70 ans (27,8 %) et 70-75 ans (26,7 %) étaient plus représentées que les classes 75-80 ans (21,3 %) et plus de 80 ans (24,1 %).

Dans cette enquête, certaines manifestations sont apparues comme de potentielles conséquences de la dépression. Ainsi, l’évaluation de l’autonomie pour les actes instrumentaux de la vie quotidienne (IADL) a révélé une plus grande fréquence des incapacités pour l’utilisation du téléphone, des moyens de transport, la prise des médicaments et la gestion du budget chez les patients « dépressifs ».

Une plainte et un trouble objectif de mémoire étaient plus fréquemment mentionnés par les patients considérés comme dépressifs que dans le groupe « non dépressif » (plainte : 49 % vs 26,1 %; p < 0,0001 ; trouble : 28,5 % vs 12,2 %; p < 0,0001).

Enfin, la diminution récente de poids était significativement plus fréquente dans le groupe « dépression » (23,5 % vs 10,2 %; p < 0,0001).

Lien entre dénutrition et dépression

Trois hypothèses physiopathologiques permettent d’établir une relation causale entre la dénutrition et la dépression chez le sujet âgé :
- la déficience en micronutriments antioxydants ;
- et/ou de co-facteurs de la voie métabolique de l’homocystéine ;
- l’interaction avec les co-morbidités associées à la dénutrition protéino- énergétique.

Des taux plus bas de vitamine E chez les hommes avec symptômes dépressifs ont été observés sur 3 884 sujets de plus de 60 ans évalués par le Center of Epidemiological Studies Depression Scale et comparant les taux plasmatiques de vitamine E entre 262 sujets avec symptômes de dépression et 459 « contrôles »(3). Cependant, l’association disparaît après ajustement sur le statut social, le score fonctionnel et statut nutritionnel.

Une association significative (p = 0,002) entre les taux de vitamine B6 – cofacteur impliqué dans la synthèse de la sérotonine et le métabolisme de l’homocystéine – et la thymie a été observée dans une étude portant sur 140 sujets dont 13 % présentaient une dépression(4). Aucune étude n’a à ce jour permis de démontrer la relation de cause à effet entre ce micronutriment et le risque de dépression. Une corrélation entre les scores de dépression et les taux de vitamine B12, de folates et d’homocystéine a été mise en évidence (5) à partir de 3 884 sujets âgés de plus de 55 ans issus de la Rotterdam study dont 330 répondaient au diagnostic de dépression selon le DSM IV de dépression (âge moyen : 72,9 ans). Cette relation a été confirmée par deux autres études (6, 7).