RECOMMANDATIONS

Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse

En juin 2005, l’Afssaps a édité un livret disponible en ligne à l’adresse : agmed.sante.gouv.fr/htm/10/iatro/iatro.pdf, qui rappelle les grands principes de la prévention de la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé. Les grandes lignes en sont bien évidemment connues des gériatres mais sa lecture est néanmoins intéressante.

Il est ainsi rappelé, qu’en 2001, les plus de 65 ans consommaient 39 % des médicaments prescrits en ville, que 10 à 20 % des effets indésirables médicamenteux conduisaient à une hospitalisation et que 30 à 60 % des effets indésirables des médicaments étaient prévisibles et évitables.
Une cause médicamenteuse doit systématiquement être évoquée devant toute altération de l’état de santé sans explication évidente.

Les principaux facteurs de risque à prendre en compte sont les risques liés à l’âge et aux modifications pharmacologiques (pharmacocinétiques et pharmacodynamiques) liées au vieillissement, ceux liés aux conséquences du vieillissement sur les conditions d’administration (et parmi celles-ci les troubles de la déglutition qui peuvent être source de stagnation des médicaments dans la bouche et l’oesophage), les facteurs de risques sociaux et environnementaux (notamment en cas de conditions climatiques extrêmes) et les facteurs liés à une mauvaise utilisation des médicaments (prescription inadaptée, mais aussi insuffisance d’information du patient et de son entourage).

Dans un souci de clarification et de mise au point concernant l’altération ou la modification d’action de certains médicaments avec de fortes hausses ou/et de fortes baisses de température, l’Afssaps a édité les documents suivants « Grand froid et médicaments » et « Canicule et médicaments ».

Ces derniers sont disponibles aux adresses Internet suivantes : afssaps.sante.fr/htm/10/froid/froid1.pdf et
afssaps.sante.fr/htm/10/canicule/canicul1.pdf.

Certains médicaments sont susceptibles d’aggraver une hypothermie, notamment les neuroleptiques et les benzodiazépines.

La vasoconstriction liée au froid peut modifier le profil pharmacocinétique des médicaments à marge thérapeutique étroite (comme certains anti-épileptiques et la digoxine) ou modifier l’absorption (comme dans le cas des patchs). Enfin certains médicaments peuvent perturber la thermorégulation au niveau périphérique en limitant la réponse vasoconstrictrice : certains antihypertenseurs (comme les inhibiteurs calciques, les IEC et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II) et les vasodilatateurs (dérivés nitrés).

Les recommandations générales sur la prévention de la iatrogénèse médicamenteuse concernent les informations sur le patient lors de la prise de décision thérapeutique, la maîtrise du traitement lors de la rédaction de l’ordonnance, l’évaluation de l’efficacité et de la tolérance lors du suivi et les précautions lors de la délivrance par le pharmacien.

Le document reprend ensuite les recommandations par classes thérapeutiques. Les principes actifs les plus fréquemment mis en cause dans les notifications d’effets indésirables graves aux centres de pharmacovigilance chez les patients de plus de 70 ans sont la fluindione, le furosémide, la spironolactone, la digoxine et l’amiodarone. Il s’agit donc d’une synthèse à garder à proximité du carnet d’ordonnances et à consulter de temps à autre.

Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique

De nouvelles recommandations sur la prise en charge des dyslipidémies ont été publiées en mars 2005 par l’Afssaps, actualisant les recommandations de l’ANAES publiées en 2000 sur la prise en charge des dyslipidémies et les modalités de dépistage et de diagnostic. Nous rappellerons ici les principaux points qui peuvent intéresser les gériatres.

Cholestérol et prévention

Le cholestérol LDL (LDL-C) est la principale lipoprotéine athérogène. La relation entre le taux de LDL-C et l’incidence des complications athéromateuses est largement démontrée, aussi les recommandations s’appuient sur les taux du LDL-C dont la baisse réduit le risque de survenue d’événement cardiovasculaire. Il est actuellement démontré que le bénéfice de la prévention n’est pas exclusivement coronaire et qu’il s’étend à la protection des accidents vasculaires cérébraux pour les patients à haut risque. La prévention doit tenir compte du terrain c’est-à-dire des atteintes athéromateuses (coronaires, vasculaires cérébrales, mais aussi athérosclérose des artères des membres inférieurs et de l’aorte) et du risque cardiovasculaire global qui fait intervenir différents facteurs de risques (âge, diabète, hypertension artérielle, tabagisme, taux bas de cholestérol HDL, l’hérédité n’ayant pas grande signification chez le sujet âgé).

Le bilan lipidique

Les décisions thérapeutiques dépendent du résultat du bilan lipidique (« exploration d’une anomalie lipidique ») qui est donc incontournable et doit comprendre la détermination des concentrations du cholestérol total, des triglycérides et des fractions HDL et LDL du cholestérol. La mesure de la glycémie à jeun est indispensable en cas de dyslipidémie.

Les niveaux cibles du cholestérol LDL définissent l’intervention thérapeutique et dépendent de l’état cardiovasculaire du patient et du nombre de ses facteurs de risque.
En l’absence de facteur de risque, le bilan lipidique normal est le suivant :
• cholestérol LDL < 1,60 g/l (4,1 mmol/l) ;
• triglycérides < 1,50 g/l (1,7 mmol/l) ;
• cholestérol HDL > 0,40 g/l (1 mmol/l).
Les recommandations stipulent qu’en règle générale la réalisation d’un bilan lipidique de dépistage au-delà de 80 ans n’est pas justifiée.

La démarche doit être la suivante

Déterminer le risque cardiovasculaire global, définir le taux cible du cholestérol LDL et, en fonction de ce risque, décider ou non d’entreprendre un traitement (qui n’est pas exclusivement médicamenteux).

Estimer le risque vasculaire global

Les recommandations valident l’attitude du décompte des facteurs de risque, plus appropriée à la pratique clinique même si elle est moins précise que les diverses équations et modèles disponibles qui ne sont de toute façon pas adaptés au grand vieillard (disponible à l’adresse suivante : www.has-sante.fr/anaes/Publications.nsf/wEdition/RA_LFAL68CJV2). Les facteurs de risque devant être pris en compte pour le calcul sont classiques (Tab. I) mais pour le gériatre, les antécédents familiaux de maladie coronaire précoce n’ont pas grande signification et le tabagisme est rare chez le sujet âgé.

Tous les patients âgés ont au minimum un facteur de risque (l’âge) et les facteurs à rechercher sont donc l’hypertension artérielle (traitée ou non), le diabète (traité ou non) et les taux bas de cholestérol-HDL. La mesure du taux de HDL-C est indispensable à double titre : un taux bas (< 0,40 g/l [1 mmol/l]) est un facteur de risque et à l’inverse un taux supérieur à 0,60 g/l est protecteur et doit amener à décompter un facteur de risque au score. Il est en outre relativement fréquent de trouver des taux élevés de HDL chez les grands vieillards qui ont un cholestérol total élevé.

Définir le taux cible de cholestérol LDL

Les taux cible recommandés sont rappelés sur le tableau 2. Pour les patients suivis par les gériatres, le taux du cholestérol LDL doit donc toujours être inférieur à 1,9 g/l. Les diabétiques âgés hypertendus devraient avoir un taux de LDL-C inférieur à 1 g/l. De même le cholestérol LDL devrait être inférieur à 1 g/l chez les patients ayant un antécédent vasculaire (insuffisance coronaire, accident vasculaire cérébral ischémique et artérite à partir du stade II). Les recommandations précisent bien que la prévention cardiovasculaire a des effets démontrés dans les populations de sujets âgés de 70 à 80 ans et qu’il faut appliquer les mêmes règles de prise en charge que chez les adultes plus jeunes. De nombreuses études ont montré une réduction du risque chez les sujets à risque qui ont des valeurs de cholestérol LDL proches des valeurs moyennes de la population générale. Les dernières recommandations incitent donc à une attitude « agressive » dans les populations à haut risque. Les sujets âgés ne devraient donc plus être sous-traités.

Cependant, si les effets de la baisse du LDL sont bien démontrés en prévention primaire et secondaire jusque vers 80 ans, il n’y a pas d’étude d’intervention à un âge plus élevé (les patients inclus dans les études HPS et PROSPER avaient 85 ans à la fin des travaux scientifiques). Il est possible que cela soit encore vrai en prévention secondaire. En revanche, en prévention primaire après 80 ans, s’il est parfois licite de poursuivre un traitement chez des personnes âgées à très haut risque, l’instauration d’un traitement n’est pas recommandée.

Les éléments nouveaux sont donc l’incitation à traiter les patients «vasculaires» et non plus uniquement coronariens, avec les mêmes objectifs que les adultes plus jeunes, y compris en prévention primaire jusqu’à 80 ans. La prudence reste de mise en prévention primaire chez les personnes très âgées.

Entreprendre un traitement

Dans cette recommandation de l’Afssaps, la nécessité des mesures hygiéno-diététiques est rappelée, notamment le contrôle du poids et la correction d’une sédentarité excessive.

Le traitement médicamenteux conseillé en première intention est pratiquement toujours une statine et il est recommandé un contrôle des transaminases dans les 3 mois qui suivent l’instauration du traitement (intérêt d’un contrôle annuel par la suite) ainsi que d’un dosage des CPK avant l’instauration du traitement dans les situations à risque, notamment d’insuffisance rénale et après 70 ans, c’està- dire en pratique pour tous les patients gériatriques.

Conclusion

Ces recommandations doivent donc inciter à traiter de façon efficace les patients à risque et à ne pas exposer les autres à des traitements coûteux et inutiles. La décision finale reviendra au médecin, en accord avec son patient, après avoir pris en compte les éléments de l’évaluation gériatrique. Les recommandations de l’Afssaps sont accessibles à l’adresse suivante :
agmed.sante.gouv.fr/htm/10/filcoprs/050304.htm.