DÉNUTRITION ET DÉPRESSION

La dépression de la personne âgée: un diagnostic encore trop souvent méconnu

La dépression constitue la pathologie psychiatrique la plus fréquente du sujet âgé. Elle représente une cause importante de dépendance. Malgré le nombre de publications et de recommandations, elle reste encore largement sousdiagnostiquée et sous-traitée. Sa méconnaissance doit aussi être mise en parallèle avec son poids économique et ses conséquences. Le présent article fait le point sur la difficulté à diagnostiquer la dépression chez les personnes âgées.

Durant ces dernières années, la dépression chez les personnes âgées a fait l’objet d’une importante littérature et de plusieurs « guidelines ». Sur le plan clinique, de nombreux auteurs soulignent le retentissement important sur la qualité de vie et le mauvais pronostic lorsqu’elle n’est pas traitée. La dépression est en effet associée à un risque important de passage à l’acte suicidaire, de suicides réussis et à l’augmentation de la morbidité physique. Son évolution est marquée par une grande fréquence de la chronicité ou des rechutes. Cependant, elle reste encore mal connue. Et pourtant, les patients déprimés sont plus souvent hospitalisés et utilisent plus souvent les services médicaux que les autres, mais ils ne sont pas pour autant mieux traités pour leur dépression.

Les obstacles au diagnostic de la dépression sont maintenant bien identifiés

Contrairement à une idée trop largement répandue, l’obstacle principal au diagnostic de la dépression tient probablement moins à ses particularités cliniques qu’à l’attitude des médecins face au vieillissement. Ils ont souvent tendance à assimiler tristesse à vieillesse, surtout après 80 ans. C’est pourquoi tous les « guidelines » commencent par cette affirmation : « la dépression ne fait pas partie du processus normal de vieillissement ». L’attitude projective qui tend à considérer un sentiment de tristesse, voire un désir de mort comme normal, lorsqu’il est exprimé par un sujet âgé qui présente par ailleurs des troubles somatiques, ou des conditions de vie difficiles, doit être largement remise en question.

Les signes cliniques trop souvent associés au vieillissement

D’autres signes cliniques sont aussi trop souvent mis sur le compte du vieillissement. Ainsi l’asthénie, devient une fatigue largement compréhensible qui explique le ralentissement. L’insomnie est considérée comme une perturbation du sommeil, « banale » chez le sujet âgé. La perte de poids est attribuée au grand âge. De nombreux sujets âgés négligent les courses, perdent l’habitude de se préparer à manger, n’ont plus de plaisir à manger, laissent évoluer des problèmes dentaires… Les plaintes somatiques si elles sont trop importantes, risquent d’être banalisées et d’être la source de contre-attitudes négatives. Quant aux plaintes cognitives, soit elles sont mises au compte d’une démence débutante, soit elles sont considérées comme normales!

Un examen clinique psychiatrique spécifique aux personnes âgées

Beaucoup d’auteurs insistent à juste titre sur le fait que la souffrance psychologique est plutôt méconnue que masquée chez le sujet âgé déprimé. L’examen clinique psychiatrique du sujet âgé diffère de celui du sujet plus jeune, essentiellement par la difficulté que les patients ont à exprimer spontanément leur souffrance morale. On parle facilement de son corps à son médecin, beaucoup moins de ses préoccupations psychiques. En revanche si les questions sont posées, les patients y répondent le plus souvent sans aucune réticence. L’examen clinique doit rechercher systématiquement les signes psychiques de la dépression (humeur dépressive, douleur morale, autodépréciation, idées suicidaires, etc.) par un interrogatoire précis et minutieux. Il est important d’insister pour rappeler que la dépression fait partie des diagnostics à évoquer systématiquement et à rechercher chez les sujets âgés.

Spécificité du diagnostic ou spécificité de sa présentation clinique ?

La spécificité du diagnostic

La plupart des auteurs insistent actuellement sur le caractère indépendant de l’âge des critères diagnostiques du DSM-IV (Tab. 1) en ce qui concerne la dépression majeure (ou caractérisée). Les « guidelines » sont affirmatifs : « La dépression majeure est le même trouble à tous les moments de la vie, les critères sont identiques » et renforcent le propos en affirmant : « Il y a peu d’arguments pour l’existence d’un sous-type de dépression majeure spécifique du sujet âgé. »

La spécificité de la dépression du sujet âgé porte sur les facteurs susceptibles d’interférer avec sa présentation clinique comme l’expression moins spontanée de la tristesse, la place des plaintes somatiques, l’importance de l’anxiété associée, l’apathie et la démotivation ainsi que les troubles cognitifs.

Le DSM-IV dans sa nouvelle version révisée souligne cependant : « Il semble que les caractéristiques mélancoliques soient plus fréquentes chez le sujet âgé ». Cette propension à délirer du sujet âgé et l’association fréquente du délire avec la dépression ont été rapportées dans de nombreuses études. La question reste cependant entière de savoir si on doit considérer le délire comme un critère de gravité, comme chez le sujet plus jeune.

La dysthymie

Il en est de même pour la dysthymie, définie par le DSM IV, caractérisée par sa durée, au moins deux ans, et par la présence de deux des symptômes caractérisant la dépression majeure. La définition insiste sur son caractère de trouble chronique au long cours. La dysthymie est fréquemment rencontrée chez les patients âgés avec comme caractéristiques : l’âge avancé, le sexe masculin, le tabagisme, un bas niveau d’éducation et un niveau de fonctionnement affaibli. La grande majorité des sujets dysthymiques se présentent avec des symptômes anxio-dépressifs. La dysthymie constitue un facteur de risque important pour la dépression majeure. Elle est aussi fréquemment associée aux pathologies somatiques.

La dépression mineure

La notion de dépression mineure (définie par l’existence de moins de cinq symptômes de la dépression majeure) est aussi reprise par la plupart des auteurs et par tous les « guidelines ». Elle ne fait cependant pas à proprement parler partie des critères diagnostiques du DSM-IV. Elle est intégrée dans les critères utiles pour la recherche et dans la catégorie : « trouble dépressif non spécifié ». Elle est malgré tout, considérée comme particulièrement pertinente en ce qui concerne le sujet âgé. Les auteurs soulignent que c’est la forme la plus fréquente des dépressions du sujet âgé (2 fois sur 3). Elle a les mêmes facteurs de risques et le même retentissement négatif que la dépression majeure. Elle entraîne les mêmes complications. Elle est fréquemment associée aux pathologies somatiques. Dépression majeure et dépression mineure ne seraient pas deux sous-types différents, mais feraient partie d’un continuum.

La notion de dépression à début tardif

Chez le sujet âgé, il est indispensable d’identifier la dépression à début tardif, à savoir celle survenant après 65 ans, chez un patient jusque-là sans antécédent. Il s’agit de la situation clinique la plus fréquemment rencontrée. Cette distinction a un intérêt sur le plan clinique et sur le plan thérapeutique. Sur le plan clinique, de nombreux auteurs soulignent le risque évolutif des dépressions dites tardives vers un syndrome démentiel, ainsi que leur forte association à des facteurs vasculaires. Elles sont aussi caractérisées par plus d’anomalies neuropsychologiques, plus d’anomalies en imagerie cérébrale, plus de dépendance, une morbidité physique plus grande et une mortalité augmentée. Sur le plan thérapeutique, leur réponse aux traitements classiques serait moins bonne. Leur évolution est marquée par un plus mauvais pronostic. Elles sont plus chroniques avec un risque plus important de rechutes.

Le traitement de la dépression

Le traitement de la dépression doit répondre à trois objectifs : l’amélioration des symptômes, la restauration fonctionnelle et la prévention des rechutes et des récidives. Il nécessite une collaboration étroite entre les différents intervenants et l’entourage familial, que ce soit à domicile ou en institution. Il repose sur le traitement médicamenteux bien sûr indispensable, mais il doit aussi s’accompagner d’une prise en charge psychothérapeutique, même chez les patients très âgés.

Traitements médicamenteux

Depuis la parution en 1997 dans le JAMA du consensus sur le traitement de la dépression du sujet âgé, sous la direction de Lebowitz, l’efficacité des antidépresseurs est maintenant bien établie. Parmi ceux-ci, il existe un consensus pour souligner l’intérêt des IRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) et leur utilisation en première intention.

Il est aussi important de rappeler que chez le sujet âgé l’apparition d’un début d’efficacité du traitement peut prendre de quatre à huit semaines. Il faut donc savoir être patient avant de changer de molécule. Le traitement antidépresseur devra ensuite être poursuivi aux mêmes doses pendant au moins six mois s’il s’agit d’un premier épisode. En cas de récidive, la plupart des auteurs s’accordent sur l’intérêt à poursuivre le traitement antidépresseur aux mêmes doses pendant une durée supplémentaire d’un à cinq ans.

La prescription systématique d’anxiolytiques n’est pas justifiée. Elle peut s’avérer utile si les symptômes anxieux sont particulièrement intenses, dans ce cas elle devra être de très courte durée.

Traitement psychothérapique

L’abord psychothérapique, s’il fait consensus en ce qui concerne son efficacité (notamment les thérapies cognitivo-comportementales), paraît très souvent difficile à mettre en pratique. Il faut cependant insister sur l’importance de la relation interpersonnelle, entre le patient et son médecin. Cette relation établie est importante, elle doit être empathique. Elle fait partie d’une prise en charge plus globale, indispensable, en collaboration étroite avec les différents intervenants auprès de la personne âgée ainsi qu’avec sa famille.