DÉNUTRITION ET DÉPRESSION
Pour une prise en charge globale de la dénutrition en gériatrie
Olivier Frégaville-Arcas
À partir d’une intervention de Monique Ferry
CIPPEG 2005
Médecin gériatre et nutritionniste
Centre Hospitalier de Valence
À partir d’une intervention de Monique Ferry
CIPPEG 2005
Médecin gériatre et nutritionniste
Centre Hospitalier de Valence
Parler de dénutrition peut sembler paradoxal dans un pays développé où l’offre alimentaire est abondante. Mais l’avance en âge s’accompagne de modifications physiologiques et environnementales qui favorisent ce processus. Il faut notamment savoir que la dépression potentialise souvent la dénutrition et inversement. Le patient âgé déprimé peut donc rentrer très facilement dans un cercle vicieux difficile à briser.
Les causes de la dénutrition
L’anorexie
On observe chez les personnes âgées une fréquence plus grande de l’anorexie, notamment liée à une diminution de l’activité des neuromédiateurs qui stimulent l’appétit. La satiété est régulée dans l’estomac, en particulier par la cholecystokinine qui transmet au cerveau l’information de « stop ». Avec l’âge ce médiateur est secrété pour un volume absorbé plus faible, et donne la sensation d’être rassasié trop vite. On constate aussi une dysrégulation de l’appétit qui ne permet pas au sujet âgé d’adapter ses apports à ses besoins quand ces derniers s’accroissent. Enfin certains médicaments par leurs effets ou par leur nombre aggravent souvent l’anorexie chez les personnes âgées, qui en sont grandes consommatrices.Un anabolisme moins efficace
Une étude américaine, dans le cadre de la NHANES study portant sur les variations du poids en fonction de l’âge, a montré que lorsque des personnes jeunes et des patients âgés étaient sous-alimentés pendant 21 jours, la perte de poids était sensiblement égale pour les deux populations. En revanche, 46 jours après la reprise d’une alimentation normale, les chercheurs ont observé un déficit persistant d’un peu plus d’un kilogramme par rapport au poids initial chez les patients âgés et pas chez les jeunes. Les besoins énergétiques des personnes âgées sont équivalents, voire supérieurs de 20 % environ en cas d’activité physique, à ceux d’une population adulte du fait d’un moins bon rendement métabolique des nutriments.Un environnement minorant
Des facteurs environnementaux jouent aussi un rôle important. Ont ainsi été décrits comme facteurs de risque de dénutrition : être atteint d’une arthrose de hanche, habiter un étage élevé sans ascenseur, avoir une diminution des revenus surtout pour les femmes, mais principalement souffrir de solitude et d’isolement, comme nous l’avons montré dans l’étude SOLINUT menée avec l’aide de la Direction générale de santé (DGS). En effet le risque de sous-alimentation était clairement majoré dans ce cas puisque nous avons trouvé un taux de près de 22 % de dénutrition en cas d’isolement contre 4 à 7,6 % pour les études épidémiologiques en population âgée globale. Et surtout, plus de 32 % d’entre eux n’avaient pas, durant l’année écoulée, partagé un repas avec un tiers. Ceci est un vrai problème de société.La dépression
La dépression ajoute son propre poids à ces facteurs, car elle aggrave l’anorexie qui va entraîner la dénutrition et maintenir un cercle vicieux qu’il faut savoir rompre à temps car la dénutrition peut être à l’origine de la dépression. Par exemple, dans 13,6 % des cas d’une fracture du col du fémur, on constate que la personne est non seulement dénutrie, mais montre aussi des signes importants de dépression. Enfin les pathologies démentielles débutantes peuvent aussi être en cause.
Les conséquences de la dénutrition chez le sujet âgé
Les conséquences de la dénutrition sont nombreuses et conditionnent le pronostic chez la personne âgée, depuis la première conséquence qui est la diminution des défenses immunitaires et les pathologies infectieuses qu’elle entraîne, y compris les infections nosocomiales, jusqu’à la fracture du col du fémur ou les escarres… La personne âgée qui déprime peut être aussi atteinte de troubles psychologiques, conséquence directe d’une sousalimentation. De précieux renseignements sur l’état nutritionnel des sujets âgés et sur les relations entre vieillissement, nutrition et état de santé ont été obtenus par l’étude épidémiologique européenne SENECA portant sur des personnes de 70 à 75 ans en bon état de santé, vivant à domicile et suivies 10 ans. L’étude est en cours HALE (Heathly Ageing : a Longitudinal Evaluation in Europe) pour déterminer les facteurs positifs d’un vieillissement réussi.Le diagnostic de la dénutrition
Le diagnostic précoce de la dénutrition, à domicile comme en institution, est essentiel. Les experts s’accordent sur certains critères bien spécifiques pour élaborer le diagnostic de dénutrition chez la personne âgée. On peut parler de dénutrition chez une personne de plus de 75 ans, quand on observe une perte de poids de 5 % sur un mois ou de 10 % sur six mois par rapport au poids initial. Afin d’affiner le diagnostic, on peut être amené à doser une protéine dite nutritionnelle, l’albumine, à longue demi-vie, à corréler avec une protéine de l’inflammation à demi-vie brève, la C_Reactive Protein qui signe la part inflammatoire de la dénutrition. Si le dosage d’albumine est inférieur à 30 mg/l de sang, on estime que c’est un facteur majeur de dénutrition.Depuis 1994, les gériatres utilisent le Mini-nutritional assessment (MNA) pour apprécier les risques de dénutrition d’un individu âgé. Il s’agit d’un questionnaire simple, ne nécessitant pas de prélèvement biologique, que le médecin pose au patient afin de vérifier son état nutritionnel. Il s’organise en 2 parties.
Dans un premier temps, le médecin pose 6 questions de dépistage des symptômes du patient (appétit, poids, motricité…). Si ce dernier obtient plus de 12 points, le test s’arrête ; en revanche s’il obtient une note en dessous de ce seuil, d’autres questions d’évaluation globale de la nutrition (nombre et qualité des repas, autonomie dans la prise des repas…) sont posées au patient (le MNA « total » est de 30 questions). S’il obtient plus de 17 points, on estime que ce dernier a des risques de malnutrition. S’il obtient moins de 17 points, il est en mauvais état nutritionnel.
Pour compléter ce test, l’IMC du sujet âgé doit être calculé. S’il est inférieur à 21 kg/m, le risque de malnutrition est élevé.
La prise en charge de la dénutrition
La prise en charge s’articule autour de 3 axes :la prévention, essentielle en terme de santé publique :
- l’information sur la nécessité d’une alimentation satisfaisante et structurée avec des apports protéiques et énergétiques suffisants, la surveillance de l’appétit, voire la « visite » du réfrigérateur, la stimulation du goût en évitant les repas monotones… Et, on ne fait pas de régime quand on est patient âgé !- la surveillance du poids et en particulier le suivi de son évolution ;
- il est important de lutter contre les idées reçues, telles que « je suis âgé donc j’ai besoin de moins manger qu’un jeune » ;
- faire un peu de marche et d’activité physique est nécessaire pour que le patient âgé se maintienne en forme et s’alimente correctement ;
- le dépistage précoce des sujets à risque qui vivent seuls, qui sont dépressifs ou atteints d’une pathologie aiguë et/ou chronique. Ce dépistage précoce doit être accessible à tous les acteurs de terrain par un auto-questionnaire (AQRD) et/ou un MNA-SF.