DÉNUTRITION ET DÉPRESSION

La dépression expose-t-elle à un risque de dénutrition ?

Dépression et dénutrition sont deux syndromes gériatriques souvent confondus avec le vieillissement normal et de ce fait sous-diagnostiqués et sous-traités. Ces deux pathologies partagent un certain nombre de points communs. Peu d’études à ce jour permettent d’affirmer que la dépression expose à un risque de dénutrition, mais leur association fréquente justifie un dépistage conjoint systématique.

Dépression et dénutrition : les points communs

Les prévalences élevées de la dépression et de la dénutrition dans la population âgée générale (en moyenne 14 % pour la dépression et 10 % pour la dénutrition) augmentent encore en milieu hospitalier (où elles passent à respectivement 25 % et 50 %) et en institution (40 % et 30 %) (1-3). Ces deux pathologies ont pourtant un mauvais pronostic. Toutes deux sont des facteurs de risque indépendants de surmortalité (Hazard Ratio : 1,34, IC 95 % 1,22 - 2,00 pour la dépression ; Risque Relatif : 2,53, IC 95 % 1,55 - 5,25, pour la dénutrition) (4,5) et de surconsommation des services de santé (+ 50 % pour la dépression, + 60,5 % pour la dénutrition) (5,6).

Dépression et dénutrition sont des facteurs bien connus de fragilité (7). Leur association potentialise cette fragilité en accélérant la fonte musculaire et en aggravant la perte d’autonomie (8). L’évaluation de la dépression et de la dénutrition repose en grande partie sur des critères cliniques : échelle de dépression gériatrique, Mini Nutritional Assessment, critères anthropométriques ; ceux-ci qui devraient être systématiquement évalués lors de la prise en charge de patients âgés.

Dépression, perte de poids et troubles du comportement alimentaire

Dans la plupart des études analysant les facteurs de dénutrition, la dépression est considérée comme la principale cause d’anorexie ou de perte de poids chez le sujet âgé, indépendamment des fonctions cognitives et du statut fonctionnel. En maison de retraite, la dépression est responsable de 36 % des pertes de poids, devançant largement les autres motifs tels que les troubles de la déglutition, les cancers, les déambulations importantes, ou les traitements(9). Par ailleurs anorexie et perte de poids font partie du diagnostic de dépression notamment dans les critères d’État dépressif majeur du DSM-IV (10). Chez le sujet âgé, l’anorexie se traduit par une inappétence, un dégoût des aliments mais aussi un refus alimentaire avec hostilité ou des plaintes douloureuses buccales résistant aux antalgiques habituels. Les crises boulimiques et les hyperphagies sont beaucoup plus rares à cet âge (11).

On considère ainsi que 5 à 10 % du score total des échelles d’évaluation de la dépression les plus communément utilisées (Échelle de dépression d’Hamilton, Échelle de dépression de Montgomery et Asberg, Auto questionnaire de Zung, Inventaire de Beck…) sont liés au facteur nutritionnel (12). Enfin la perte d’appétit représente l’une des principales plaintes somatiques des sujets âgés dépressifs. Rappelons que la moitié seulement des états dépressifs est diagnostiquée chez la personne âgée du fait des nombreuses formes cliniques atypiques rencontrées à cet âge, et que seuls 15 % seraient correctement traités !

Modifications qualitatives de la ration alimentaire

Chez la personne dépressive, la diminution globale de la ration calorique est associée à une modification qualitative de l’alimentation. La quantité des protéines absorbée diminue au profit des hydrates de carbones et des lipides. Ainsi chez les patients dépressifs, les taux plasmatiques de protéines et d’albumine sont plus faibles que chez les non dépressifs. Cette diminution est corrélée à certains symptômes dépressifs tels que le ralentissement psychomoteur, l’anorexie et l’insomnie du petit matin (13).

Modifications métaboliques et dépression

Chez le sujet dépressif ont été décrites des modifications métaboliques. Les taux plasmatiques de cholestérol total, de ses fractions, et de triglycérides sont augmentés ; le profil plasmatique des acides gras est modifié (14,15). Une augmentation des taux d’insuline et une insulinorésistance sont constatées chez les dépressifs non obèses et non diabétiques(16). De plus la prévalence de la dépression est 4 fois plus importante chez des sujets ayant un syndrome métabolique de résistance à l’insuline (17). Il existe également des modifications au niveau de l’axe corticotrope : augmentation des taux plasmatiques du cortisol et du Corticotrophine Releasing Factor, et baisse de l’effet du test de suppression de la dexaméthasone associées aux états dépressifs (18). Ces différentes modifications quantitatives et qualitatives d’apport alimentaires et modifications métaboliques sont réversibles sous traitement antidépresseur et sismothérapie montrant bien qu’elles sont bien liées à l’état dépressif.

Antidépresseurs et modification de poids

Les antidépresseurs sont aussi à l’origine de modification de poids chez le sujet dépressif (19). La plupart des études révélant une prise de poids concerne les traitements tricycliques. Cette prise pondérale est indépendante de l’état de rémission ou de la sévérité de la dépression, et dépend du poids avant traitement, de la dose et du produit utilisé. Elle persiste après rémission des signes dépressifs. Concernant les ISRS (Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine), les modifications de poids varient selon les produits. La perte de poids initiale constatée avec certaines molécules disparaît après quelques semaines de traitement.

Conclusion

Peu d’études affirment que la dépression expose au risque de dénutrition chez le sujet âgé. Bien que les données disponibles concernent des études observationnelles sur de petits échantillons, elles mettent en évidence des modifications alimentaires quantitatives, qualitatives et des troubles métaboliques au cours de la dépression régressant sous traitement. Aussi la dépression doit être évoquée devant toute perte de poids chez le sujet âgé. La prise en charge de la dénutrition doit aussi prendre en compte le traitement de la dépression si les deux situations cliniques sont associées, en raison de leur mauvais pronostic qui est aggravé quand ces deux pathologies gériatriques coexistent.