ABSTRACTS

Maltraitance des personnes âgées :
l’importance du médecin traitant

La lutte contre la maltraitance des personnes âgées (abus et négligence) a été classée priorité nationale à la suite d’un rapport du ministère de la Santé, réalisé en 2002. Les auteurs de cet article ont étudié les dossiers de 600 patients suivis par le réseau gérontologique de la région de Nanterre de 2000 à 2001. Quatorze victimes d’actes de violence (2 couples, 9 femmes et 1 homme) ont été recensées. L’âge moyen était de 83 ± 9 ans [68 -102], 9 victimes avaient des enfants. Cinq étaient classées en GIR < 3.

Le réseau avait été contacté dans 10 cas pour acte de violence, 2 fois pour une demande de placement. Une seule des victimes avait fait part de maltraitance. Dans 5 cas, il y avait eu traces de coups, dans 3 cas, constat d’insalubrité, et dans 4 cas, endettement. Aucune des demandes auprès du réseau n’avait été formulée par le médecin traitant. Plusieurs actions ont été menées par le réseau qui n’a cependant jamais contacté les médecins traitants.

La maltraitance est un sujet délicat car elle est parfois « invisible » : il n’y a pas toujours de séquelles physiques. Si le médecin traitant ne peut interférer sur des « histoires de famille », il a le devoir de détecter des signes d’appel et de comprendre ce qui gêne le bien-être de son patient.

Étude SOLINUT : les interactions entre nutrition etsolitude chez les personnes de plus de 70 ans

Parmi les nombreux facteurs de dénutrition, fréquente chez la personne âgée, les facteurs environnementaux ont un rôle important au même titre que les pathologies, la perte d’autonomie, le vieillissement. L’isolement est l’un de ces facteurs.

Le but de l’étude SOLINUT menée par le Dr Monique Ferry était de déterminer la relation entre isolement et statut nutritionnel chez les personnes âgées de plus de 70 ans, de façon à améliorer le repérage et la prise en charge des personnes âgées, socialement isolées, donc à haut risque de dénutrition.

Il s’agit d’une étude épidémiologique et anthropologique menée de mars 2002 à mai 2003 chez 150 personnes âgées vivant seules à domicile, de 80,8 ans en moyenne.

Résultats

Un grand nombre de personnes avaient une alimentation insuffisante pour couvrir leurs besoins nutritionnels : moins de 25 kcal/kg/j pour 42,6 % d’entre elles (seuil de malnutrition chez les personnes âgées). 21,3 % avaient une dénutrition documentée, contre une moyenne dans les populations non isolées de 3 à 7 %. 44 % n’étaient pas capables de porter un sac de commissions pesant 5 kg et ne pouvaient donc pas acheter suffisamment de nourriture. Enfin, 32 % ne partageaient jamais de repas avec d’autres, famille ou amis, ce qui révèle une désocialisation importante.

Étude du trouble de la marche et de la qualité des os pour une meilleure stratégie pour la prévention de la fracture du col du fémur

Les chutes et l’ostéoporose représentent les deux principaux facteurs de risque de fracture du col du fémur. Il se produit environ 50 000 fractures du col du fémur par an en France. Chez les personnes qui atteignent l’âge de 90 ans, une femme sur 3 et un homme sur 6 ont un antécédent de fracture du col du fémur. Leur incidence augmente plus rapidement que la population ne vieillit. Or, cette fracture est grave. Elle impose une hospitalisation et une intervention chirurgicale qui grèvent lourdement le pronostic fonctionnel et l’autonomie des patients. Elle provoque une entrée en institution chez la moitié des patients âgés, dans l’année qui suit la fracture. La mortalité est élevée (20 à 25 % des cas dans l’année qui suit la fracture).

Ce travail japonais a cherché à évaluer les troubles de la marche des patients avant leur fracture. La qualité de l’os a également été évaluée de façon à développer une stratégie de prévention des fractures de hanche. L’étude a porté sur 157 femmes ayant présenté une fracture fémorale entre 1989 et 1993 (groupe A) et 216 femmes traitées entre 1999 et 2003.

La densité osseuse du radius des patientes était légèrement plus faible que celle de la population âgée générale, mais sans différence statistiquement significative dans les différentes classes d’âges, sauf pour les 75-79 ans (p < 0,05).

Beaucoup de patients présentaient des troubles de la marche, ce qui a facilité leur chute. 27 % des patients du groupe A et 44 % des patients du groupe B ne pouvaient plus sortir ou faire leurs course

Y a-t-il surdosage de la supplémentation en fer chez les personnes âgées ?

Les faits

Les réserves en fer de l’adulte sont estimées à 600 mg chez la femme et 1 200 mg chez l’homme. L’absorption intestinale du fer, modulée par l’importance des réserves, varie de 1 à 50 %. Cette absorption serait diminuée chez le sujet âgé en raison de l’hypochlorhydrie gastrique. L’apport journalier nécessaire et suffisant en fer élément est de 10 mg/j. La posologie recommandée pour traiter un déficit est de 150 à 200 mg/j (dose majorée chez les patients dialysés pour lesquels l’absorption en fer est très faible).
Or, les effets indésirables semblent dose-dépendants et une surcharge en fer est liée au risque d’hémochromatose, de coronaropathie, de DNID, de maladie de Parkinson ou de sepsis. Les auteurs proposent ainsi d’étudier l’intérêt d’une supplémentation quotidienne inférieure à la dose recommandée chez des patients de plus de 80 ans qui ont un déficit avéré.

L’expérience

Trois groupes de 30 patients avec carence ferrique avérée (80 g/dl < Hb < 119 g/dl et ferritine < 40 ng/ml) ont été consécutivement inclus avec randomisation pour recevoir un traitement de 15 m/j, 50 mg/j ou 150 mg/j de fer élément pendant 60 jours. Les critères d’exclusion comprenaient un saignement actif, une insuffisance rénale sévère, un sepsis, une carence en B12, une transfusion récente… Un quatrième groupe de patients contrôles, indemnes de carence ferrique, recevait une supplémentation quotidienne de 15 mg/j. Les groupes étaient homogènes (sexratio et âge moyen de l’ordre de 85 ans). L’Hb moyenne était de 10 g/dl dans les groupes carencés et de 13 g chez les témoins. La ferritine moyenne variait entre 19 et 25 ng/ml dans les groupes carencés et était quantifiée à 93 ng/ml chez les témoins.

Un contrôle biologique (Hb et ferritine) était réalisé à J30 et J60. Un questionnaire concernant les effets indésirables était rempli à J10, J30 et J60. Par ailleurs un test d’absorption ferrique était initialement réalisé à tous les patients 15, 30, 45, 60 et 120 minutes après une prise de 15 mg.
Les étiologies de la carence ferrique ne sont pas complètement précisées dans l’article.

Résultats

Les résultats indiquent tout d’abord que l’absorption intestinale était augmentée dès 15 minutes après la première prise de 15 mg chez les patients carencés, alors qu’elle n’était pas modifiée chez les témoins. À J60, on notait une amélioration significative des taux d’Hb (11 à 12 g/dl) et de ferritine (60 à 66 ng/ml) dans les 3 groupes de patients carencés sans influence de la dose prescrite. Il n’y avait pas de modification chez les témoins malgré l’apport quotidien de 15 mg. Chez les patients carencés, les effets indésirables et les sorties d’étude étaient corrélés à la dose de fer.

Au total, une supplémentation de 15 mg/j en fer élément, pendant 2 mois chez des patients > 80 ans, s’avère aussi efficace et mieux tolérée que les doses habituellement recommandées (150 à 200 mg/j). Les contrôles biologiques n’étaient pas normalisés à J60 et une étude de supplémentation sur un plus long terme mériterait d’être réalisée afin de juger de la possibilité d’une normalisation biologique.

Amiodarone vs sotalol dans la prise en charge thérapeutique d’une fibrillation auriculaire (AC/FA)

Il s’agit d’une étude randomisée contre placebo, en double aveugle, concernant 665 patients, d’âge moyen 67,1 ± 9,3 ans, menée d’avril 1998 à octobre 2002. Elle compare l’efficacité de l’amiodarone (n=267), du sotalol (n=261) ou d’un placebo (n=137) dans la prise en charge thérapeutique d’une AC/FA de novo. Les patients avec AC/FA paroxystique étaient exclus. Tous les sujets étaient sous anticoagulant (INR entre 2 et 3 avant traitement).

Le traitement par amiodarone était à la posologie de 800 mg/j pendant 14 jours, puis de 600 mg/j pendant 14 jours, de 300 mg/j pendant 12 mois, enfin de 200 mg/j. Le traitement par sotalol était de 80 mg X 2/j pendant 1 semaine, puis 160 mg X 2/ j. Le suivi était mensuel. En l’absence de cardioversion médicamenteuse à J28, une cardioversion électrique était proposée.

L’observance thérapeutique était meilleure sous amiodarone (p < 0,01). La réduction de l’arythmie a été obtenue avant J28 de manière équivalente sous amiodarone et sotalol, respectivement 27,1 % et 24,2 % des sujets contre 0.8 % sous placebo. Le délai moyen de récurrence d’arythmie était de 487 jours sous amiodarone (48 % de récidive à 1 an), 74 jours sous béta-bloquants (68 % de récidive à 1 an) et 6 jours sous placebo (87 % de récidive à 1 an), soit une efficacité plus importante de l’amiodarone par rapport au sotalol (p < 0,001) « en intention de traiter ».

Dans le sous-groupe des patients avec cardiopathie ischémique, amiodarone et sotalol ont montré une efficacité comparable. Il n’était pas noté de différence en terme d’effets indésirables, hormis une incidence de saignements mineurs plus importante dans le groupe amiodarone (p < 0.04) (interaction avec la warfarine). La mortalité était identique dans les 3 groupes.

Étude ILSA (Italian Longitudinal Study on Aging) : IMC (Indice de masse corporelle) et sous-charge pondérale chez les personnes âgées

L’alimentation de la personne âgée est souvent de qualité médiocre pour de multiples raisons : idées reçues sur les apports nécessaires, problèmes de denture, isolement social, problèmes économiques, pathologies…

De ce fait, la personne âgée a souvent restreint son alimentation et son état nutritionnel en est affecté : ses réserves nutritionnelles sont amoindries avec toutes les conséquences que l’on connaît sur la fragilité de ces personnes, la survenue de pathologies et le risque de mortalité.

Calcul de l’indice de masse corporelle (IMC)

Le calcul de l’IMC, marqueur de l’état nutritionnel, n’est pas toujours facile à obtenir, car l’évaluation de la taille n’est pas toujours aisée. Une des questions est de déterminer le seuil permettant de considérer le malade âgé comme malnutri, seuil qui est habituellement considéré comme supérieur à celui de l’adulte.

Cette étude italienne a précisément pour objectif de déterminer ce seuil de l’IMC, ainsi que sa capacité à prédire la mortalité à court terme. L’IMC de référence a été calculé chez 3 110 personnes (1 663 hommes et 1 447 femmes), âgées de 65 à 84 ans participant à la cohorte italienne sur le vieillissement (ILSA).

Le rôle de l’IMC et des autres facteurs de risque (âge, sexe, niveau scolaire, tabagisme, handicap, pathologies) sur la mortalité, toutes causes confondues, a été évalué au cours d’un suivi de quatre ans.
Des informations ont été obtenues chez 2 551 personnes.

Résultats

Le 5e centile de l’IMC se situe à 20 pour les deux sexes. Pour les deux sexes toujours, le risque de décès commence à augmenter pour un IMC à 24, risque doublant pour une valeur de 22 chez les hommes, 20 chez les femmes. La mortalité globale était de 14,6 % chez les hommes et de 9,8 % chez les femmes.

Après ajustement sur les variables confondantes, par comparaison à un IMC compris entre 26 et 28, la mortalité a augmenté significativement pour des valeurs de l’IMC inférieures à 20 (2,9 ; 1,207). Pour des valeurs comprises entre 20 et 22, le risque d’augmentation de la mortalité est près de la significativité à 1,6 (0,9 ; 3,0).

Effet de l’entraînement de type endurance sur le contrôle cardiovasculaire du système nerveux autonome chez des seniors en bonne santé

L’activité physique régulière est un moyen de réduire les anomalies liées à l’âge en fonction de la régulation de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et de la sensibilité du système nerveux autonome. Cependant, la quantité optimale d’exercice nécessaire est indéterminée.

Pour vérifier cette hypothèse, 10 sujets sédentaires en bonne santé âgés en moyenne de 71 ans ont donc été entraînés sur une période de 12 mois selon un protocole croissant en intensité et en durée. Puis, ils ont été comparés à 12 athlètes dont l’âge variait entre 65 et 71 ans et à 12 jeunes sédentaires âgés de 23 à 35 ans. Initialement, les sujets sédentaires devaient marcher 3 fois par semaine durant 25 minutes. Mois par mois, les exercices étaient plus longs, plus intenses, encadrés de 10 minutes de « stretching » avant et après l’effort (exercice d’échauffement et de récupération) : le protocole prévoyait des exercices de longue distance sur 45 à 60 minutes et des exercices intenses entre 75 et 85 % de la fréquence cardiaque maximale répétés sur des courtes séquences de quelques minutes.

Après 3 à 6 mois d’entraînement modéré, on observe déjà chez les sujets âgés sédentaires, une augmentation de la variabilité du rythme cardiaque au repos (intervalle R-R) et une amélioration de la sensibilité du baroréflexe avec une baisse modérée de la pression artérielle en dehors des périodes d’effort physique. Un entraînement plus intense et plus long de 12 mois (soit des exercices moyens à 75 % de la fréquence cardiaque maximale durant 200 minutes par semaine) ne permet pas à la différence de l’adulte jeune de restituer la totalité de la sensibilité du baroréflexe.

Ce résultat est important car on sait que l’accroissement de l’activité du système parasympathique sur le coeur, obtenu par un entraînement en aérobie, exerce un effort protecteur sur la morbidité cardiovasculaire et sur l’incidence des troubles rythmiques graves. Inversement, la baisse de l’activité parasympathique manifestée par la baisse de l’index de variabilité de la fréquence cardiaque est un facteur de risque indépendant pour la survenue de troubles du rythme ventriculaire.

Réduction de la force et du volume du jumeau externe chez l’homme âgé

La force et le volume du jumeau externe (muscle gastrocnémien) de 19 sujets âgés volontaires, âgés de 78,8 ans en moyenne, sans pathologie chronique pouvant interférer sur la fonctionnalité des muscles, ont été comparés à ceux de 12 jeunes dont la moyenne d’âge était de 25,3 ans. La corpulence des sujets était comparable.

Le volume du jumeau externe a été calculé à partir de 7 coupes transversales réalisées en IRM en partant de la jonction musculotendineuse au-dessus du talon d’Achille. La force de flexion plantaire a été mesurée à la jambe gauche par dynamométrie isokinétique (cybex ®). Pour connaître la force spécifique développée par le jumeau externe, une stimulation électrique percutanée a été réalisée en plaçant l’anode au creux poplité et la cathode à la jonction musculotendineuse du soléaire. Les fuseaux musculaires stimulés étaient parallèlement repérés par ultrasons pour permettre de calculer le raccourcissement et l’angle du muscle au moment de la contraction.
L’analyse montre que le volume et la section transversale du jumeau externe sont plus réduits chez le sujet âgé, respectivement de 28 % (p < 0,01) et de 16 % (p < 0,05), par rapport au sujet jeune. L’angle formé par le muscle lors de sa contraction est réduit à 12 %. Surtout lors de l’activation par des mouvements agonistes et antagonistes, la force spécifique développée est de 30 %, plus basse, chez l’âgé par rapport au jeune (p < 0, 01).