ALZHEIMER : des facteurs de risque à la démence

Le diagnostic

Comment diagnostiquer une personne atteinte de la maladie d’Alzheimer ? Dans la majorité des cas, cela ne pose pas de difficulté majeure.
Pour simplifier, ce diagnostic peut être évoqué dans 3 circonstances : la plainte mnésique spontanée, la consultation à la demande de la famille et enfin la survenue d’une complication de la maladie, comme l’amaigrissement ou la confusion.

Le diagnostic positif de la maladie d’Alzheimer (MA) comporte 2 volets : l’examen psychométrique du patient et l’écoute de l’entourage avec évaluation des capacités fonctionnelles (échelle ADL et IADL) (1, 2).

Selon les critères du DSM IV (manuel diagnostique et statistique des Troubles Mentaux élaboré par l’American Psychiatry Association), la MA se caractérise par un déclin cognitif (déterminé par rapport à un niveau antérieur) progressif, de début insidieux avec un retentissement sur les fonctions sociales ou les occupations (3). Les troubles de la mémoire constituent un des critères nécessaires pour établir le diagnostic. Les troubles mnésiques les plus évocateurs sont des difficultés à apprendre de nouvelles informations, des oublis d’événements vécus récemment et des oublis d’actes à effectuer. Ils sont souvent associés, dès le début de la maladie, à une désorientation spatiale et temporelle. L’évaluation clinique de la mémoire est donc une étape cruciale pour le diagnostic de la MA. On peut également observer des troubles du langage caractérisés par un manque du mot, mis en évidence par des tâches de dénomination d’images, qui affecte l’expression spontanée, et des tâches de fluence verbale. À un stade plus avancé, ces symptômes s’aggravent et les troubles de la compréhension verbale deviennent perceptibles. Le discours devient lui aussi incohérent avec apparition de persévérations et de néologismes. Les troubles des fonctions exécutives surviennent en général précocement et se traduisent par une incapacité à organiser et à réaliser une tâche plus ou moins complexe nécessitant un plan de travail. L’évaluation des fonctions exécutives et de l’apraxie est un enjeu réel, compte tenu de leur répercussion sur l’autonomie du sujet.

Le Mini Mental State (MMS) est un outil d’évaluation accessible à tout praticien. Il n’y a pas de réel seuil défini car le score est très dépendant du niveau socio-culturel et des déficits neuro-sensoriels (4). Le test de l’horloge, très intéressant pour l’évaluation rapide des fonctions cognitives, peut mettre en évidence des anomalies-témoins d’une éventuelle apraxie ou d’un syndrome dysexécutif (5). Enfin, en consultation généraliste, l’épreuve des 5 mots peut être un outil plus sensible que le MMS pour l’évaluation de la mémoire (6). La psychométrie s’intègre dans le cadre d’un examen général. Le diagnostic de la MA nécessite un bilan biologique (en particulier dosage de la TSH et du Ca++) et un scanner, voire une IRM cérébrale (7) (cf. page 11). Cette évaluation oriente le diagnostic dans la grande majorité des cas.

Dans les cas plus complexes, le patient doit être orienté vers une consultation mémoire.