LES DÉMENCES VASCULAIRES

Le diagnostic de démence vasculaire

Le concept de démence vasculaire a longtemps été restreint aux démences par infarctus multiples. Plusieurs études récentes (épidémiologiques et neuropathologiques) suggèrent qu’un grand nombre de démences ne sont pas seulement d’origine vasculaire ou à l’opposé dégénérative, mais associent à la fois des lésions des deux types.

Définition

Les démences vasculaires caractérisent un état démentiel lié à des lésions vasculaires cérébrales. La grande hétérogénéité de ce type de pathologies provient de la variété des lésions vasculaires à l’origine de l’altération cognitive et de la diversité des présentations cliniques. Leur survenue est déterminée par des mécanismes ischémiques, hémorragiques ou anoxiques. Les causes possibles sont dominées par les atteintes des gros vaisseaux ou celles des petits vaisseaux aboutissant aux lésions de la substance blanche.

Le Diagnostic

Les difficultés du diagnostic des démences vasculaires

L’hétérogénéité de ce type de démences rend difficile leur diagnostic. Plusieurs définitions ont été proposées prenant en compte des critères cliniques et/ou d’imagerie cérébrale (Tab. 1 et 3). Elles restent cependant imparfaites avec des sensibilités et spécificités variables et insuffisantes (Tab. 2).
La plus grande difficulté diagnostique est d’établir le lien de causalité entre la survenue d’un processus démentiel et la découverte de lésions vasculaires cérébrales radiologiques s’exprimant cliniquement ou non. L’installation au décours d’un Accident vasculaire cérébral (AVC), l’apparition brutale et l’évolution en marche d’escalier permettent d’attribuer l’existence du syndrome démentiel aux phénomènes vasculaires en gardant à l’esprit que des lésions dégénératives infra-cliniques peuvent co-exister.

Les différences avec la maladie d’Alzheimer

Le profil neuropsychologique n’est pas celui d’une maladie d’Alzheimer :
• la mémoire n’est pas au premier plan,
• il existe une atteinte dysexécutive importante avec ralentissement psychomoteur,
• on peut observer un tableau frontal,
• une réduction des capacités attentionnelles, des fluences verbales,
• la présence de persévérations.

En pratique

Couramment, le clinicien se trouve confronté à différentes situations :
• soit le diagnostic de démence vasculaire est évident :
- patient indemne d’atteinte cognitive patente qui développe un syndrome démentiel dans les trois mois suivant un AVC,
- syndrome démentiel chez un hypertendu, avec progression en «marches d’escalier », présence de signes neurologiques et de lacunes multiples à l’imagerie cérébrale ;
• soit le diagnostic de démence vasculaire n’est pas univoque :
- survenue progressive, plusieurs années après un AVC, de troubles mnésiques avec à l’imagerie la seule séquelle ischémique,
- survenue d’un syndrome démentiel au décours d’un AVC, cependant les troubles de mémoire pré-existaient à l’AVC et s’aggravaient progressivement.
Le clinicien retient alors dans ces deux derniers cas le diagnostic de démence mixte. Dans le premier cas, l’élément prédominant est probablement l’atteinte dégénérative qui s’ajoute secondairement à l’atteinte vasculaire initiale.
Dans le deuxième cas, le diagnostic de démence est lié à l’atteinte vasculaire, mais il existe vraisemblablement une atteinte dégénérative préalable.

Épidémiologie

La prévalence des démences vasculaires augmente avec l’âge, passant de 3 % à 75 ans à des taux variant entre 5 et 10 % à 85 ans. Cette prévalence est généralement deux fois moindre que celle de la maladie d’Alzheimer.

Facteurs de risque des démences vasculaires

Les facteurs de risque vasculaire (hypertension artérielle, diabète, fibrillation auriculaire, dyslipidémie) constituent les principaux facteurs de risque de démence vasculaire, par le biais soit de lésions cérébrales focales (AVC ou lacunes) soit de lésions diffuses de la substance blanche. Après un AVC, le risque de survenue de démence est 9 fois supérieur la première année et multiplié par deux les années suivantes. Environ un quart à un tiers des sujets présente un syndrome démentiel 3 mois après un AVC. Dans un pourcentage non négligeable de cas il existe déjà des troubles cognitifs avant l’AVC. Un effet bénéfique du traitement antihypertenseur a été démontré pour la prévention des démences vasculaires chez les hypertendus âgés (étude SYST-EUR, 1) et chez les patients récidivant un AVC (étude PROGRESS, 2).

Conclusion

Le diagnostic de démence vasculaire s’avère complexe, en particulier pour la distinction entre démence vasculaire pure et démence mixte. Néanmoins, dans les deux cas, la prise en charge des facteurs de risque vasculaire en particulier le traitement de l’hypertension artérielle est un élément indispensable de la stratégie thérapeutique.