ALZHEIMER : des facteurs de risque à la démence

Les recommandations de l’ANAES

Le principal objectif des recommandations de l’ANAES publiées en 2000 est de définir une démarche diagnostique pour un patient dont le motif de consultation est une plainte mnésique ou un symptôme évoquant un déclin des fonctions cognitives. Cette démarche comporte trois parties bien distinctes : l’entretien, l’examen physique et les examens paracliniques.

L’entretien

Il est recommandé que l’entretien se fasse en présence du patient qui souffre d’une plainte mnésique ainsi que d’un de ses proches capable de donner des informations fiables sur ses habitudes, sur les troubles dans sa vie quotidienne, sur ses antécédents médicaux personnels et familiaux, ainsi que sur ses traitements antérieurs et actuels. Il est aussi important de rechercher les facteurs aggravant des troubles cognitifs, comme la prise d’alcool ou de certains médicaments.

Chaque fonction cognitive doit être étudiée pour évaluer le niveau de détérioration intellectuelle :
- les troubles de la mémoire immédiate et de la mémoire de faits plus anciens ;
- les troubles spatio-temporels ;
- les troubles de la motricité (apraxie) ;
- les troubles des fonctions exécutives comme le calcul ;
- les troubles de langage (aphasie) ;
- la difficulté de reconnaître des personnes ou des objets familiers (agnosie).

Pour apprécier le retentissement des troubles sur les actes quotidiens du patient, il est conseillé d’utiliser l’échelle des activités instrumentales de la vie quotidienne (IALD) ou l’échelle simplifiée comportant seulement 4 items :
- utilisation du téléphone ;
- utilisation des transports ;
- prise des médicaments ;
- gestion des finances.

L’ensemble des données ainsi recueillies permet de retracer l’histoire de la maladie avec le patient et son accompagnant afin de découvrir depuis quand la pathologie s’est déclarée et quelle en est son évolution. Ce premier entretien permet entre autres de faire la distinction entre dépression et pathologies neuro-dégénératives.

L’examen physique

L’examen physique permet un bilan de l’état de santé général du patient : doivent être particulièrement observés, la perte de poids, les risques cardio-vasculaires (hypertension artérielle), le degré de vigilance et les déficits sensoriels et moteurs doivent être particulièrement observés.

Il comporte notamment une évaluation des fonctions cognitives, à l’aide du Mini Mental Status Examination (MMSE) dans sa version consensuelle établie par le GRECO (Groupe de recherche d’évaluations cognitives). Il est toutefois important de rappeler que ce test ne peut être utilisé comme élément de diagnostic pour la maladie d’Alzheimer.

De plus, d’autres tests simples peuvent être réalisés avec le patient comme l’épreuve de rappel de 5 mots, le test de fluence verbale, etc. Pour interpréter l’ensemble de ces tests, il est important de tenir compte de l’âge du patient, de son état affectif, ainsi que de son niveau socio-culturel. Si malgré la plainte mnésique, les fonctions cognitives ne semblent pas atteintes (interprétation des tests), une évaluation neuropsychologique approfondie doit être recommandée au patient dans le cadre d’un suivi médical dans les 6 à 12 mois qui suivent ce premier examen clinique. S’il existe des doutes sur le bon fonctionnement des fonctions cognitives, le patient doit avoir une évaluation neuropsychologique lors d’une consultation spécialisée.

Les examens paracliniques

Les examens biologiques

Ces derniers sont utilisés pour découvrir les causes curables des troubles cognitifs et dépister les cas de comorbidité. En l’absence d’un bilan récent, il est conseillé de faire des tests sanguins complets comprenant un dosage de la TSH, un hémogramme, un ionogramme, une glycémie, une sérologie syphilitique et VIH, pour les principaux. À noter, que le génotypage de l’apolipoprotéine E n’est pas recommandé pour dépister la maladie d’Alzheimer.

L’imagerie cérébrale

Pour toute démence d’installation récente, il est recommandé de recourir aux techniques d’imagerie cérébrale (IRM ou tomodensitométrie) sans injection de produit de contraste, afin de ne pas omettre dans le diagnostic d’autres causes de démence comme l’hydrocéphalie à pression normale.

Les autres examens paracliniques

Il n’est pas recommandé de recourir systématiquement à une imagerie par émission monophotonique (SPECT) pour confirmer un diagnostic positif de la maladie d’Alzheimer. Cet examen ne doit être utilisé qu’en cas de démence atypique. Il en est de même pour l’imagerie par émission de positrons (PET), qui est actuellement réservée pour les protocoles de recherches cliniques.

Le recours à un électroencéphalogramme (EEG) n’est recommandé que dans certains cas spécifiques comme la suspicion d’une encéphalite ou par exemple une maladie de Creutzfeldt-Jakob. La réalisation d’EEG quantifié et de l’enregistrement des potentiels évoqués cognitifs ne sont pas non plus recommandés.