ALZHEIMER : des facteurs de risque à la démence

La place de l’évaluation neuropsychologique

L’évaluation des fonctions cognitives est aujourd’hui un élément incontournable du diagnostic précoce de la maladie d’Alzheimer. Il est important de repréciser ses indications, ses limites et la logique qui guide le neuropsychologue clinicien dans sa mission. C’est ainsi que le bilan neuropsychologique s’inscrit dans une véritable démarche médicale menant au diagnostic précoce et en augmente très nettement l’efficacité.

La maladie d’Alzheimer
et son évaluation neuropsychologique

L’évaluation neuropsychologique dans le cadre du diagnostic des syndromes démentiels, et particulièrement de la maladie d’Alzheimer, s’est considérablement accrue au cours de la dernière décennie. Elle constitue, en outre, la pierre angulaire de la démarche menant au diagnostic dans un grand nombre de pathologies démentielles. B. Desgranges (1) pointe deux raisons principales à cette évolution. D’une part, l’augmentation marquante de la prévalence de ces affections dans nos sociétés et les données épidémiologiques rappellent qu’il s’agit d’un problème majeur de santé publique auquel nos sociétés vont devoir faire face dans les années à venir, des thérapeutiques ont été mises en place, mais leur efficacité reste modérée. Elle est d’autant plus importante que l’instauration des médicaments est précoce dans l’évolution de la maladie. D’autre part, des progrès considérables ont été réalisés en neuropsychologie depuis le passage d’une conception anatomo-clinique à une conception cognitiviste et modulaire du fonctionnement mental humain. Celui-ci est aujourd’hui perçu comme constitué de multiples fonctions et processus interconnectés et pouvant être sélectivement atteints par une affection cérébrale. Ce changement de conception a amené des évolutions au niveau des méthodologies en neuropsychologie, mais également dans la manière de comprendre la pathologie démentielle. Elle apparaît clairement aujourd’hui comme un syndrome perturbant de manière sélective certains processus cognitifs, en en laissant d’autres préservés, selon l’évolution de la démence (2).

Ces avancées ont permis le développement d’une « neuropsychologie des démences », avec des apports au niveau de la compréhension de ces affections et des altérations qu’elles engendrent, mais également des apports au niveau de leur diagnostic. En l’absence de marqueurs biologiques ou d’imagerie permettant d’objectiver de manière certaine la présence d’une démence, c’est généralement la mise en évidence de troubles cognitifs spécifiques qui permet de poser un diagnostic. Le rôle du bilan neuropsychologique est ainsi particulièrement déterminant dans les démences dites corticales, telles que la maladie d’Alzheimer. Dans d’autres pathologies neurodégénératives, parfois regroupées sous le terme de démences souscortico-fontales (maladie de Huntington, paralysie supra-nucléaire progressive, maladie de Parkinson…), le bilan neuropsychologique n’est que d’un apport limité au diagnostic et intervient plutôt après coup pour étayer ce dernier et apporter des éléments en vue d’une prise en charge (1).

Le diagnostic de la maladie d’Alzheimer :
une démarche médicale rigoureuse et complète

Dans la maladie d’Alzheimer, un diagnostic le plus précoce possible est fondamental pour permettre une efficacité optimale des prises en charge, qu’elles soient médicamenteuses et/ou psycho-sociales. Le diagnostic est par ailleurs d’autant mieux accepté par le patient et son entourage qu’il a été posé tôt dans l’évolution de la maladie. Aujourd’hui encore, le diagnostic est posé en moyenne après 2,5 à 3 ans d’évolution, parfois, même plus tard chez les sujets de moins de 65 ans. Le score moyen au MMSE au moment du diagnostic se situerait aux alentours de 20/30. (3)
Pour améliorer l’efficacité du diagnostic précoce, une démarche claire et bien structurée doit être mise en place, impliquant un certain nombre de professionnels. À cette fin, l’ANAES a établi des recommandations pratiques, inspirées de divers travaux consensuels (4). Dans cette démarche, le médecin généraliste tient une place déterminante.
Par ses contacts et sa bonne connaissance des patients, il est en première ligne pour repérer les premières manifestations de la pathologie et aiguiller ensuite la personne vers une consultation spécialisée où le diagnostic pourra être posé. Le médecin généraliste devrait tenir ensuite le rôle d’interface et de lien entre les médecins spécialistes et le patient et constituer un contact de proximité pour gérer les difficultés qui peuvent apparaître au quotidien.

Des signaux d’alerte…

La démarche menant au diagnostic doit débuter par le repérage d’un certain nombre de signes cliniques pouvant évoquer une entrée en démence.

La plainte mnésique

En premier lieu, la présence d’une plainte mnésique doit attirer l’attention du clinicien. En effet, les données issues de l’étude PAQUID ont montré que la présence d’une plainte mnésique constitue à elle seule un facteur de risque de survenue d’une démence dans les années à venir (5). La plainte mnésique revêt cependant un grand nombre de réalités cliniques différentes. Elle peut être l’expression anxieuse d’un vieillissement mal accepté ou liée à une véritable gêne au quotidien signant l’entrée en démence; elle peut être également le signe d’autres affections, particulièrement d’une dépression du sujet âgé.

Le point de vue des aidants

La comparaison de la plainte exprimée par le patient et par son entourage est souvent instructive pour comprendre les mécanismes en jeu. La présence d’une discordance entre les deux peut fournir un certain nombre d’informations sur ce qui est véritablement vécu par le patient dans sa vie quotidienne et sur les mécanismes sous-jacents : anxiété, mécanismes de déni, véritable anosognosie… Le profil souvent décrit dans le cas de maladie d’Alzheimer déjà installée est celui d’une plainte émanant surtout de l’aidant et d’une plainte absente ou minimisée par le patient (3, 4). Ce profil est cependant loin d’être la règle et la plainte exprimée par le patient doit toujours être entendue et prise en compte. D’abord en raison des données de l’étude PAQUID donnant à la plainte un statut de signal d’alarme, ensuite parce qu’il s’agit également d’apporter une réponse à la demande formulée par le patient. Enfin, concernant la plainte, la présence éventuelle de modifications psychologiques et comportementales décrites par l’entourage du patient est également à rechercher. Ces modifications constituent parfois le premier signe d’une pathologie démentielle débutante et leur analyse peut être d’un apport considérable au diagnostic différentiel entre les différentes pathologies démentielles.

La baisse de l’autonomie fonctionnelle

Un autre élément évoquant la présence d’un syndrome démentiel, et donc fondamental à repérer, est constitué par la baisse de l’autonomie fonctionnelle, celle-ci n’étant pas explicable par la présence d’une autre pathologie, notamment somatique.

Des troubles cognitifs

Enfin, il est possible que le clinicien constate la présence de troubles cognitifs durant la consultation et les échanges avec le patient (questions répétitives, oublis à mesure…).

Conclusion

Ces signes cliniques (plainte mnésique, baisse de l’autonomie fonctionnelle, modifications de l’humeur et du comportement), doivent être d’apparition lente et insidieuse plutôt qu’aiguë, ce dernier cas de figure devant faire évoquer plutôt une autre étiologie : un syndrome confusionnel ou un épisode vasculaire par exemple (4).

… à l’évaluation cognitive de base

Lorsqu’un ou plusieurs de ces signes ont été détectés par le médecin, ce dernier doit envisager une exploration neuropsychologique rapide. L’objectif est de relever la présence d’une éventuelle altération cognitive. Cet examen n’a, que rarement, pour but de poser un diagnostic. Il s’agit tout au plus de « distinguer » les patients chez qui la probabilité d’une démence est élevée de ceux chez qui les signes évoqués plus haut relèvent d’une autre étiologie. Pour le praticien, cet examen doit répondre cependant à un certain nombre d’exigences qui paraissent souvent difficilement conciliables. Il doit être en effet à la fois rapide, fiable et relativement sensible et spécifique. Pour prendre en compte ces exigences, les recommandations actuelles conseillent quelques tests d’évaluation rapide. Selon les recommandations de l’ANAES(6) et différents accords de professionnels (4), les tests les plus indiqués pour ce bilan de « débrouillage » sont le MMS (7), le test de l’horloge, le test des 5 mots et éventuellement la fluence verbale (Set Test d’Isaac). L’examen comprend ainsi une évaluation globale permettant de quantifier le niveau d’efficience cognitive du patient et une évaluation plus spécifique de différentes fonctions précocement altérées dans les pathologies démentielles. Il faut préciser qu’aucun de ces outils ne permet à lui seul de détecter correctement un syndrome démentiel mais que c’est leur utilisation conjointe qui permet une sensibilité suffisante. Une perturbation à un seul de ces tests devrait alerter le clinicien et amener le patient à se rendre en consultation spécialisée afin de mener la démarche diagnostique plus en avant. Rappelons que cette première évaluation a pour objectif le repérage des patients à risque, mais qu’elle ne permet en aucun cas de poser un diagnostic étiologique.

Le bilan neuropsychologique :
au coeur de la consultation mémoire

La consultation mémoire

En « consultation-mémoire », le diagnostic d’une démence est posé par un médecin spécialiste (gériatre, neurologue ou psychiatre), sur la base des critères du DSM IV ou du NINCDS-ADRDA mais également par exclusion des autres étiologies possibles (troubles bénins liés à l’âge, dépression du sujet âgé, syndrome confusionnel…). Lorsque la présence d’un syndrome démentiel est établie, il reste à préciser la pathologie. S’agit-il d’une maladie d’Alzheimer ou d’une autre démence ? La question est d’importance car les modalités thérapeutiques et le pronostic en dépendent. La place des examens complémentaires est ici fondamentale. Il va s’agir de mettre en évidence un profil compatible avec une hypothèse diagnostique donnée et d’exclure les autres étiologies possibles.

L’examen neuropsychologique

Parmi les examens complémentaires, le bilan neuropsychologique tient, nous l’avons dit, une place centrale. En effet, c’est essentiellement sur la mise en évidence de troubles cognitifs que repose le diagnostic (troubles de la mémoire et atteinte d’au moins une autre fonction, tels que la mémoire de travail, les fonctions exécutives, le langage, les gnosies…). Grâce aux évolutions considérables des connaissances en neuropsychologie et à l’apparition de nouveaux outils d’évaluation au cours de la dernière décennie, ces « marqueurs cognitifs » sont aujourd’hui observables aux stades précoces de la maladie (1).

Le déroulement

L’examen neuropsychologique dure en règle générale une heure et demie à deux heures. Il s’agit d’un examen long et fatigant pour le patient. Cette durée est cependant absolument nécessaire pour permettre une évaluation complète des différentes fonctions cognitives. Ceci implique que les patients pour lesquels cette évaluation est demandée soient suffisamment préservés sur le plan cognitif. Il arrive que l’altération cognitive soit déjà sévère au moment des évaluations et un bilan complet ne peut alors être réalisé. Le risque principal est de générer des situations d’échec et de renforcer l’angoisse et la dépression, ce qui peut entraîner des réactions psycho-comportementales parfois difficiles à canaliser. En outre, l’évaluation est impossible à réaliser chez des patients présentant une altération sévère, de par la trop grande complexité des demandes cognitives. Un bilan neuropsychologique à visée diagnostique ne doit être demandé que pour des patients en début de maladie, lorsque l’altération cognitive est encore légère ou modérée. Dans les autres cas, lorsque les troubles cognitifs sont majeurs et évidents, il ne pourra être réalisé.

L’interprétation

Le fonctionnement cognitif d’un sujet reste par ailleurs sous la dépendance de très nombreux facteurs, endogènes et exogènes, et on relève fréquemment une grande hétérogénéité de la sémiologie cognitive et de son évolution d’un patient à l’autre (8). Dans de nombreux cas, le profil est insuffisamment précis pour fournir un diagnostic étiologique précis. Le bilan neuropsychologique ne permet donc pas de poser à lui seul un diagnostic. C’est toujours en confrontant les différentes informations obtenues que le diagnostic sera possible. Insistons ici sur l’importance des informations d’anamnèse fournies par l’entourage du patient. Il est également possible que l’ensemble des éléments recueillis ne permette pas d’obtenir des arguments suffisamment forts pour pouvoir poser le diagnostic. Dans ces cas, il convient de faire réaliser à nouveau les évaluations à quelques mois de distance afin de rechercher une éventuelle progression des troubles, indiquant une forte probabilité de démence. Rappelons que le diagnostic de maladie d’Alzheimer posé du vivant du patient reste un diagnostic de probabilité.

La logique du bilan neuropsychologique

Le déroulement d’une consultation neuropsychologique classique peut être divisé en trois parties relativement distinctes.

L’entretien psychologique

Elle débute toujours par un entretien avec le patient qui a pour objectif de relever les éléments d’anamnèse et de repérer de façon plus « naturelle » d’éventuels troubles de l’humeur et du comportement et des difficultés cognitives. Cet entretien peut également dans certains cas avoir une valeur de soutien et de réassurance lorsque cela s’avère nécessaire (8).

L’évaluation cognitive

L’évaluation cognitive proprement dite vient ensuite et s’inscrit dans une double démarche (2). Elle comprend dans un premier temps une évaluation globale du fonctionnement cognitif dont l’objectif est la recherche d’une éventuelle baisse de l’efficience intellectuelle et de signes d’une origine organique des troubles. Cette évaluation globale est basée sur les méthodes de la psychométrie classique et l’utilisation d’échelles aux normes bien établies (1, 2). Ensuite vient l’évaluation spécifique et plus détaillée des différentes fonctions, en s’intéressant particulièrement aux capacités mnésiques du patient. L’objectif est ici de spécifier, en utilisant des épreuves construites en regard des modèles théoriques du fonctionnement cognitif, quels processus restent fonctionnels et lesquels sont altérés (1, 2). Les fonctions évaluées sont la mémoire, les fonctions exécutives, l’attention, les praxies, les gnosies et le langage. L’élément central est bien entendu l’évaluation des capacités mnésiques du sujet. Elle est réalisée au moyen de tests impliquant d’une part la mémorisation d’un matériel (généralement une liste de mots) et d’autre part sa récupération ultérieure. Lors de cette deuxième étape, le patient va devoir dans un premier temps tenter de retrouver l’information spontanément, sans aucune aide, c’est l’étape du rappel libre. Ensuite, des indices sont fournis au patient pour les informations non encore récupérées. Ces indices font en réalité partie intégrante de l’information mémorisée auparavant. On évalue alors dans quelle mesure ils permettent de retrouver le reste de l’information (les mots étudiés), ce qui indique alors qu’elle a bien été mémorisée et que les difficultés du patient concernent uniquement la récupération en mémoire. Dans le cas où l’indice n’est pas efficace, les troubles concernent alors le stockage en mémoire, avec un véritable oubli, ce qui constitue un des signes les plus précoces de maladie d’Alzheimer (9,10).

Le profil cognitif du patient

Au terme du bilan, un véritable profil cognitif du patient est mis en évidence. Celui-ci est alors confronté aux hypothèses diagnostiques évoquées et permet de confirmer ces dernières ou non. Il est fondamental d’insister encore sur le fait que l’examen neuropsychologique est un élément parmi d’autres dans la démarche menant au diagnostic. Le médecin ne doit pas tomber dans les deux erreurs possibles dans cette démarche qui consisteraient soit à considérer que l’examen cognitif sommaire et rapide est suffisant pour poser un diagnostic et qu’il n’a pas besoin de faire réaliser d’autres explorations, ou au contraire à faire dépendre le diagnostic uniquement des résultats du bilan neuropsychologique, sans l’intégrer à une démarche plus globale, incluant l’élimination des autres causes possibles d’altération cognitive (3).

Conclusion

Nous rappelons que l’expertise neuropsychologique doit impérativement être réalisée par des psychologues spécialisés en neuropsychologie. L’approche psychologique est très importante face à un patient inquiet d’un possible diagnostic de maladie d’Alzheimer. Comme le signale C. Thomas-Antérion (3), les tests ne peuvent être réalisés « à la hussarde » et la personne doit être prise en compte dans sa globalité pour une interprétation la plus correcte possible des résultats. Les connaissances approfondies en neuropsychologie sont également indispensables, intégrant à la fois un bagage solide en neuropsychologie cognitive, une bonne connaissance des données anatomo-fonctionnelles et une maîtrise des outils récents d’évaluation. Ces éléments sont aujourd’hui une base obligatoire de travail pour permettre des évaluations de qualité et améliorer encore le diagnostic précoce de la maladie d’Alzheimer. Ils sont autant d’arguments qui doivent conduire le praticien à refuser de baser son diagnostic sur des explorations au rabais, en utilisant des « tests-minute » (11) dont le manque de sensibilité et de spécificité sont évidents.