ALZHEIMER : Thérapeutique et prise en charge

Prise en charge médicamenteuse des troubles psychologiques et comportementaux

Les troubles du comportement surviennent tout au long de l’évolution de la démence même si leur expression varie avec la sévérité et le type de démence (1).
Ces troubles du comportement sont l’une des principales causes de l’entrée en institution. Le choix du traitement médicamenteux reste difficile, car il doit prendre en compte le trouble prédominant, le type de démence, mais aussi les recommandations internationales et les mises en garde régulièrement diffusées auprès des professionnels de santé.

Bien évaluer le trouble du comportement

La première étape consiste en une bonne évaluation des troubles. Plusieurs instruments s’offrent au médecin (2). Soit le choix se portera sur une échelle qui évalue un seul symptôme comme l’agitation (exemple : l’échelle de Cohen Manfield analyse 26 comportements agités différents évalués par l’équipe soignante) ou la dépression (exemple : l’échelle de Cornell a été spécifiquement validée pour le dépistage de la dépression dans cette population) ; soit sur une échelle globale qui permettra d’évaluer plusieurs troubles rencontrés au cours de la démence mais perdra en spécificité.

L’Inventaire Neuro Psychiatrique est actuellement l’échelle globale de référence (3). Largement utilisée dans les études cliniques et pharmacologiques, cette dernière permet de comparer les résultats des différentes études. L’agitation, le délire, la dépression, l’anxiété et les troubles du sommeil sont les troubles du comportement qui ont fait l’objet du plus grand nombre d’études cliniques. Ce sont aussi les troubles pour lesquels il existe des traitements efficaces chez le sujet dément.

Rechercher une cause associée

La première étape face à une modification d’un comportement ou à l’émergence d’un trouble chez un patient dément, consiste à rechercher de façon systématique une cause curable. Le principal risque est en effet de négliger d’autres pathologies concomitantes, parfois graves, en particulier lorsqu’elles ont une présentation clinique atypique. Traiter cette cause permettra la plupart du temps d’améliorer, voire de supprimer le trouble.

Les effets iatrogènes

La première cause à rechercher est un effet iatrogène. Le sujet âgé est particulièrement susceptible aux effets secondaires des médicaments : 10 à 20 % des hospitalisations en gériatrie sont liées à des effets iatrogènes. Les psychotropes, qui traitent eux-mêmes les troubles du comportement, sont aussi les principaux pourvoyeurs de troubles !…

Les causes organiques

Les principales causes organiques susceptibles de provoquer des troubles du comportement chez le sujet dément sont la douleur, la rétention urinaire et le fécalome. Puis, en fonction des antécédents du patient, du contexte clinique et de l’examen clinique, il est utile de rechercher des troubles métaboliques (hypo ou hypernatrémie, déshydratation, troubles glycémiques,…), une cause infectieuse, une cause neurologique, une cause cardiovasculaire, etc.

Les autres causes

Enfin une modification de l’environnement du patient telle que le décès d’un proche, un conflit familial, une hospitalisation ou un placement en institution seront à rechercher.

Privilégier les moyens non médicamenteux

Plusieurs moyens non médicamenteux ont été recensés dans les récentes recommandations de l’ANAES en 2003 (4). Même si aucun n’a spécifiquement fait preuve de son efficacité, ils doivent systématiquement être mis en oeuvre et proposés au patient, qu’il s’agisse d’optimiser l’adaptation du sujet à son environnement (par exemple en facilitant les espaces de déambulation), de favoriser les contacts relationnels ou l’activité physique, de proposer des entretiens individuels ou de groupe pour le patient et/ou sa famille, ou encore d’(in)former l’aidant (le soignant) et l’entourage sur les aspects évolutifs de la maladie.

Intérêt d’un traitement spécifique

De plus en plus, les études concernant les traitements spécifiques de la maladie d’Alzheimer analysent les effets des produits sur les troubles du comportement.

Dans les essais contrôlés les Inhibiteurs de l’Acétylcholinestérase ont montré une action bénéfique sur les troubles psycho-comportementaux associés à la maladie d’Alzheimer (le score du NPI diminue de 2 à 4,5 points dans un délai de 21 à 26 semaines (5-7). Tous les produits n’agissent pas de façon similaire sur les troubles. Le donezepil (Aricept®) et la galantamine (Reminyl®) améliorent les symptômes négatifs (dépression, apathie, anxiété), la rivastigmine (Exelon®), plutôt les symptômes positifs (agitation, irritabilité, hallucination, délire, desinhibition, comportement moteur aberrant).

Les effets de la mémantine (Ebixa®) sur le comportement dans les démences modérées à sévères sont peu décrits. Un essai contrôlé retrouve un effet modéré sur le score total de la NPI à six mois (la NPI diminue de 3,64 points, 95 % CI 1,38 to 5,90, p = 0.002) (8).

Place des psychotropes

Différentes familles de psychotropes sont à la disposition du médecin pour traiter les divers troubles du comportement chez le dément.

Les neuroleptiques

Les neuroleptiques sont des produits anciens et efficaces dans les troubles psychotiques du sujet âgé. Plusieurs familles ont peu à peu vu le jour. Les neuroleptiques atypiques ont montré une meilleure tolérance chez les sujets âgés (9). Les principaux produits prescrits en France sont la rispéridone (Risperdal®) et l’olanzapine (Zyprexa®). La clozapine (Leponex®) est privilégiée dans les psychoses du Parkinsonien ou au cours de la démence à corps de Lewy.

L’efficacité de ces produits a été démontrée chez les sujets âgés déments aussi bien avec la rispéridone (10) que l’olanzapine (11) sur les scores globaux des échelles comportementales de la démence après 3 à 6 semaines de traitement. De faibles doses sont tout aussi efficaces que des doses élevées.

Les communiqués de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé ( AFSSPAS) du 9 mars 2004 (12) sur les effets indésirables cérébro-vasculaires associés à ces produits chez le sujet dément doivent inciter les médecins à une plus grande vigilance dans la prescription de ces produits.

Un consensus récent d’experts anglo-saxons sur les indications et le choix des antipsychotiques chez les sujets âgés (13) a confirmé l’indication des neuroleptiques dans les états confusionnels et dans les démences avec délire, à de faibles doses (rispéridone : 0,5 à 2 mg/j ; olanzapine 5 à 7,5 mg/j) et pour des durées définies. Dans les démences agitées sans délire, le consensus est moins formel puisque les neuroleptiques sont indiqués en 2e intention par seulement 60 % des experts. Enfin, les neuroleptiques peuvent être prescrits en association à d’autres psychotropes dans les dépressions avec délire, et parfois dans les dépressions agitées sans délire.

Concernant le risque cérébro-vasculaire des neuroleptiques atypiques soulevés par l’AFSSAPS, une étude récente a repris les données rétrospectives d’une cohorte de plus de 30 000 sujets âgés déments sous neuroleptiques typiques (46 %) ou atypiques (54 %) suivis pendant 5 ans. La comparaison des évènements cérébro-vasculaires et des décès dans les 2 groupes a montré qu’après ajustement sur l’âge, le sexe et les antécédents cardio-vasculaires, les patients sous neuroleptiques atypiques avaient un risque similaire d’Accident vasculaire cérébral (AVC) par rapport aux patients sous neuroleptiques classiques. Par contre le nombre d’AVC était plus important chez les sujets avec facteurs de risques cardio-vasculaires (14). Il est toutefois important de rappeler que les neuroleptiques classiques sont contre-indiqués dans les démences à corps de Léwy.

Les benzodiazépines

Les benzodiazépines sont des produits utiles dans le traitement de l’anxiété sous réserve de respecter les bonnes pratiques de prescription. Il conviendra de privilégier les molécules à courte demi-vie ; une posologie minimum efficace est recommandée avec des paliers progressifs d’ajustement. La durée de traitement doit être réévaluée régulièrement. Le traitement « si besoin » diminue les risques d’accoutumance.

Les antidépresseurs

Les antidépresseurs sont des molécules efficaces dans le traitement des états dépressifs de la démence. L’efficacité est moins évidente dans l’apathie souvent difficile à différencier de certaines dépressions en raison de signes communs. Les recommandations(15) incitent à choisir les Inhibiteurs Spécifiques de la recapture de la Sérotonine en première intention, plus par leur risque moindre d’effet secondaire que par une supériorité d’efficacité.

Les Tricycliques sont à éviter en raison des risques importants de syndrome confusionnel et de leurs effets anticholinergiques (antagonisme possible avec les traitements spécifiques de la démence). En cas d’échec, le choix d’un traitement de 2e intention se fera en fonction du tableau clinique et des caractéristiques pharmacologiques et pharmacodynamiques des produits (16). Les posologies doivent croître progressivement jusqu’à la dose efficace. Le délai d’action est de l’ordre de 3 à 6 semaines pour atteindre l’efficacité clinique. La durée de traitement doit être prolongée de 2 ans s’il s’agit d’un premier épisode, de plusieurs années s’il s’agit d’une récidive. Pour parler de dépression résistante et rechercher un autre diagnostic, il est préférable de proposer deux traitements bien conduits d’au moins six semaines chacun. La démarche thérapeutique associée à un trouble du comportement survenant chez le sujet âgé dément est soumise à un certain nombre d’étapes successives qu’il convient de respecter afin de donner les meilleures chances de réussite aux traitements.

Les normothymiques

La place des normothymiques et en particulier des valproates dans le traitement des troubles psycho-comportementaux de la démence est encore mal définie car peu d’études sont disponibles. Trois essais cliniques randomisés chez le sujet âgé dément ont montré une efficacité dans l’agitation mesurée par l’échelle d’agitation de Cohen Mansfield. Cette efficacité est notable sur les traitements prolongés. La dose recommandée est de 500 à 1000 mg par jour soit 15 mg/kg/j. Les effets secondaires peuvent être des facteurs limitants en particulier la somnolence « qui est dose dépendante » et la thrombopénie qui est réversible à l’arrêt du traitement. Des études sont actuellement en place cherchant à démontrer si le Valproate peut retarder, diminuer ou prévenir l’émergence des états d’agitation chez le sujet dément (17).

Conclusion

La démarche thérapeutique associée à un trouble du comportement survenant chez le sujet âgé dément est soumise à un certain nombre d’étapes successives qu’il convient de respecter afin de donner les meilleures chances de réussite aux traitements. L’arsenal thérapeutique offert reste suffisamment important pour que le praticien soit en mesure d’adapter au mieux le traitement à son patient. Tout traitement instauré doit régulièrement être évalué et si possible simplifié.